Významnou část pacientů praktických lékařů (PL) tvoří lidé s psychosomatickými poruchami a takzvanými lékařsky nevysvětlitelnými příznaky (MUS – medically unexplained symptoms). Diagnostika a terapie těchto poruch je v praxi často obtížná a časově náročná a vyžaduje komplexní bio-psycho-sociální přístup k pacientovi.
Úvod
Pojem MUS sdružuje dříve používaná označení pro psychosomatický způsob stonání a zahrnuje somatické symptomy perzistující několik týdnů bez dostatečného vysvětlení jejich podstaty pomocí lékařských vyšetření. Odhadovaná prevalence MUS se vzhledem k variabilitě symptomů i přístupu lékařů k diagnostice různí a pohybuje se v řádu desítek procent. Prognóza je také variabilní, u 50–75 % pacientů se příznaky MUS zmírní během 12–15 měsíců, u 10–30 % se však během času zhoršují. Přibližně 2 % pacientů jsou potom k terapii rezistentní.
Nejčastější projevy MUS
V první řadě je potřeba zmínit, že projevy MUS jsou velmi pestré a při jejich vzniku hrají důležitou úlohu emoce, které mají významný vliv na regulaci tělesných pochodů. Podle hlavní oblasti emočního působení se projevy rozlišují na kardiopulmonální (např. palpitace, stenokardie, dušnost bez námahy, pocení), gastrointestinální (např. nevolnost, nechutenství, meteorismus, průjem, pálení žáhy), muskuloskeletální (např. bolesti zad, svalů a kloubů, parestezie či hypestezie končetin), neurologické, gynekologické, urologické, kožní a další obtíže (např. poruchy spánku či koncentrace, poruchy zraku, bolesti hlavy, únava, slabost, sexuální dysfunkce, kožní projevy).
Navíc v případě MUS existuje vysoká míra komorbidity s úzkostnou a depresivní poruchou. U pacientů s těžkou formou MUS je pozorováno 3× vyšší riziko deprese nebo úzkostí než u pacientů bez MUS; více než čtvrtina těchto pacientů trpí oběma komorbiditami současně.
Přístup k pacientovi s MUS
Vzhledem k bohaté somatické symptomatologii je diagnóza MUS většinou stanovena per exclusionem vyloučením případných somatických příčin problémů. Ošetřující lékař by měl myslet na psychosociální okolnosti každé nemoci od počátku diagnostického procesu a zaměřit se na psychosociální anamnézu a psychosomatické diagnostické postupy po vyloučení somatických příčin obtíží a selhání somatické léčby. Vyšetřovací proces je v případě MUS časově poměrně náročný a vyžaduje důvěru mezi pacientem a lékařem.
V rámci somatické dimenze je nutné zevrubně rozebrat charakter symptomů, skutečně užívanou medikaci (včetně volně prodejných přípravků a návykových látek) a případné alternativní postupy. Psychickou dimenzi je u těchto pacientů potřeba sledovat podrobněji než u ostatních. V praxi se vyšetřování soustřeďuje zejména na kognitivní a emocionální oblast. Důležitá je také sociální dimenze v podobě behaviorální, vztahové, pracovní, rodinné a intimní oblasti.
Jak už bylo zmíněno, při vyšetřovacím procesu je nutné pátrat i po případné souběžné psychiatrické poruše. Fyzikální a další vyšetření či konzultace u specialistů jsou indikovaná v rozumné míře, mimo jiné k vyloučení somatického onemocnění nebo v rámci psychoterapeutického přístupu (například uklidnění úzkostného pacienta s bolestmi zad vyloučením vážné choroby při negativním nálezu na páteři).
Samotná terapie představuje postupný proces rozdělený do několika stupňů léčby. U těžkých případů se uplatňují multidisciplinární centra zabývající se péčí o psychosomatické pacienty a pacienty s MUS, jejichž seznam je k dispozici na stránkách Společnosti psychosomatické medicíny ČLS JEP.
Závěr
Psychosomatické obtíže představují běžnou součást každodenní praxe praktického lékaře. Jejich diagnostika a terapie je velmi komplexní a vyžaduje dostatek času, ale i důvěru ve vztahu mezi pacientem a lékařem. Vzhledem k rozsahu a složitosti problematiky je výčet konkrétních doporučených postupů zcela nad rámec tohoto článku, ale je možné se s nimi seznámit v Doporučených diagnostických a terapeutických postupech pro praktické lékaře z roku 2015, které naleznete zde.
(holi)
Zdroj: Chvála V., Honzák R., Masner O. a kol. Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf
