Mužský hypogonadismus je definován snížením funkce varlat v oblasti sekrece androgenů nebo spermiogeneze, přičemž v klinické praxi se nejčastěji vyšetřuje deficit androgenů. Obdobně se i terapie soustředí především na substituci androgenů, méně často potom na poruchy fertility. Terapie androgeny přináší řadu benefitů, avšak má také svá úskalí.
Problematika mužského hypogonadismu
Odhadovaná celková prevalence symptomatického hypogonadismu v populaci ve věku nad 40 let činí asi 2–13 %. Problematika hypogonadismu zaznamenala v poslední době zvýšenou pozornost, a to zejména v souvislosti s takzvanou andropauzou neboli hypogonadismem s pozdním nástupem, což se odrazilo i ve zvýšené preskripci testosteronových preparátů.
Problematika hypogonadismu je však mnohem složitější. Podle etiologie se rozlišuje na formy centrální (hypothalamickou a hypofyzární), periferní a smíšené, které mohou být vrozené nebo získané. Nejčastější organickou příčinou centrálního hypogonadismu je adenom hypofýzy a jeho léčba. Poruchy gonadotropní osy souvisejí také se závažnými chorobami – typickým příkladem je těžší stupeň obezity. Nejčastější příčinou periferního hypogonadismu je potom Klinefelterův syndrom.
Klinické projevy se odvíjejí od věku, ve kterém onemocnění nastoupí. Základem diagnostiky je laboratorní stanovení hladiny testosteronu, gonadotropinů a popřípadě dalších parametrů v korelaci s klinickými projevy. Součástí diagnostiky je také hodnocení fertility nebo genetické vyšetření. Léčebný postup se odvíjí od konkrétní příčiny hypogonadismu. V terapii deficitu androgenů se však v zásadě uplatňují dva přístupy, a to převážně substituce androgeny, méně často potom léčba infertility.
Současné možnosti léčby
U pacientů s prokázaným deficitem androgenů je indikována substituční léčba v případě, že nelze dosáhnout úpravy hypogonadismu jiným způsobem (terapie hyperprolaktinémie agonisty dopaminergních receptorů), a pokud nejsou přítomné kontraindikace (například karcinom prostaty).
U hypogonadismu s pozdním nástupem je potom terapie indikovaná nejen na základě laboratorních parametrů, ale taktéž dle klinických příznaků s prokázanou závislostí na hladině testosteronu. Důležitá je rovněž léčba vyvolávající příčiny, například redukce hmotnosti u obézních pacientů, a to i pomocí bariatrické chirurgie.
V současnosti jsou v Česku dostupné preparáty s testosteronem určené k intramuskulárnímu podávání a ve formě transdermálních gelů. Preparát určený k perorálnímu podávání již na trhu dostupný není, a to z důvodu ukončení dodávek. V zahraničí je možné se setkat i s transdermálními náplastmi a preparáty s resorpcí přes sliznici dutiny ústní.
Výhodou transdermálních preparátů je aplikace samotným pacientem a menší fluktuace testosteronu v organismu. Nevýhodou je potenciální významná variabilita v absorpci s nutností úpravy dávkování. Mezi nežádoucí účinky patří iritace pokožky a riziko přenosu gelu na partnerku. U intramuskulárně podávaných preparátů je nutná aplikace kvalifikovaným personálem (sestrou). U některých přípravků hrozí vysoké vzestupy hladiny testosteronu po aplikaci, vzácně je popisováno také riziko tukové mikroembolizace a anafylaxe.
Terapie infertility je v porovnání se substitucí androgeny méně častá a spočívá v kombinaci farmakoterapie (například podávání gonadotropinů) a metod asistované reprodukce.
Benefity a rizika androgenní terapie
Při podávání androgenů lze u mužů s hypogonadismem očekávat zlepšení libida a erektilní funkce. Také se mění tělesné složení, klesá objem tukové hmoty, dochází k nárůstu svalové síly, stimulaci erytropoezy a zlepšení kostní denzity. Očekávat lze také zlepšení psychického stavu a kvality života pacientů.
Mezi rizika androgenní léčby patří polyglobulie, vzestup hladiny PSA a zhoršení prostatických onemocnění (BHP a karcinomu prostaty), gynekomastie, nežádoucí účinky na kůži (zvýšená tvorba mazu, akné a podráždění pokožky při transdermální aplikaci), případně i zhoršení příznaků syndromu spánkové apnoe (při podávání suprafyziologických dávek testosteronu). Důležité také je, že substituce androgenů vede k útlumu gonadotropní osy a spermiogeneze, proto je léčba kontraindikovaná při cílení na fertilitu.
V současnosti není jasně prokázané zvýšení kardiovaskulárního rizika při léčbě testosteronem. Stejně tak neexistují důkazy o vzniku jakéhokoliv onemocnění prostaty. Podávání testosteronu však může demaskovat latentní karcinom prostaty z důvodu indikace urologického vyšetření pro zvýšení hladiny PSA. Jinou situaci představuje přítomnost lokálně nebo celkově progredujícího karcinomu prostaty, který může být testosteronem stimulován v růstu. Proto je léčba v těchto případech samozřejmě kontraindikovaná. Samotná terapie také nevede k obstrukčním mikčním obtížím, ale může vést ke zvětšení objemu prostaty na úroveň eugonadálních mužů.
U pacientů s hematokritem > 0,50 je před zahájením terapie doporučeno důkladné vyšetření, protože je u nich vyšší riziko vzestupu hematokritu během léčby. Další rizikovou skupinu představují pacienti s trombofilními stavy, u nichž je spolu s jedinci s vyšším hematokritem indikovaná volba preparátů s nižším rizikem vzestupu hematokritu. Během léčby jsou u pacientů v rámci rizika polyglobulie doporučeny pravidelné kontroly krevního obrazu.
(holi)
Zdroje:
1. Hána V., Kosák M., Hána V. jr. Hypogonadismus u mužů a jeho léčba. Časopis lékařů českých 2017; 156: 258–265.
2. Stárka L., Dušková M., Hill M. Hypogonadismus obézních mužů Vnitřní lékařství 2020; 66 (8): e24–e27.
3. Informace pro předkladatele specifických léčebných programů – léčivý přípravek obsahující léčivou látku testosteroni undecanoas pro perorální podání. SÚKL, 3. 8. 2021. Dostupné na: www.sukl.cz/sukl/informace-pro-predkladatele-specifickych-lecebnych-programu-80
