Správná léčba levothyroxinem: Jak na titraci a úpravy dávkování?

Správná léčba levothyroxinem: Jak na titraci a úpravy dávkování?

Levothyroxin je základním lékem pro pacienty s hypotyreózou. Iniciální dávkování tohoto přípravku se může u různých skupin pacientů velmi lišit, proto je třeba jej pečlivě nastavit. Stejně tak někdy dochází k nutným úpravám dávky během dlouhodobého (většinou celoživotního) užívání levothyroxinu.

Proč léčíme levothyroxinem?

Thyroxin je secernován buňkami štítné žlázy a následně transportován do organismu, kde je konvertován na trijodthyronin, aktivní formu tyreoidních hormonů. Neléčená hypotyreóza může vést k rozvoji dyslipidémie, srdečního selhání, reverzibilní demence, infertility, hypertenze a dalších neurologických, muskuloskeletálních a gastrointestinálních příznaků. V současnosti je jedinou možnou léčbou hypotyreózy substituce tyreoidních hormonů.

Iniciální dávkování a titrace dávky

Iniciální substituční dávka levothyroxinu se pohybuje v širokém rozmezí (25–175 μg) a je závislá na reziduálním množství funkční tkáně štítné žlázy, hmotnosti pacienta a cílové hodnotě TSH. Kromě stavů po TTE a gravidity se nezačíná substituovat plnými dávkami – zejména je nutné přihlédnout k věku a celkovému zdravotnímu stavu, aby se předešlo možným projevům předávkování při příliš velké úvodní dávce.

U pacientů po tyreoidektomii bývají zapotřebí vyšší počáteční dávky než u pacientů s autoimunitním onemocněním. V případě pacientů geriatrických, s kardiálním onemocněním nebo dlouhodobě neléčenou hypotyreózou je vhodné začít velmi nízkou dávkou (25–50 μg, dle SPC i 12,5 μg) z důvodu prevence vyvolání srdeční ischémie či arytmie. Následně je vzhledem k rozdílům ve farmakokinetice a farmakodynamice mezi jednotlivými pacienty nutná postupná a pozvolná titrace dávky s navyšováním každé 2–4 týdny až do dosažení cílových laboratorních hodnot.

Kontrola hladiny TSH a fT4 se obvykle provádí 6 týdnů po zahájení terapie, ve specifických případech i dříve. Na základě těchto hodnot je třeba upravit dávku levothyroxinu. Po dosažení cílových hodnot TSH a fT4 je vhodné provést další kontrolu po 3–6 měsících a následně hladiny hormonů kontrolovat 1× ročně. 

Předávkování a poddávkování levothyroxinem

Hypotyreóza by teoreticky měla být zvládnutelná obvykle celoživotní léčbou konstantní denní dávkou levothyroxinu. V praxi však bývá při tomto přístupu často zaznamenána nadměrná nebo naopak nedostatečná substituce tyreoidních hormonů. Při předávkování levothyroxinem se vyskytují stejné příznaky jako při zvýšení funkce štítné žlázy a z dlouhodobého hlediska je pacient ohrožen například akcelerovanou ztrátou kostní tkáně, osteoporózou a kompresními frakturami obratlů. Predispozici k těmto komplikacím mají především ženy v postmenopauzálním období. Rovněž nedostatečná substituce může výrazně ovlivňovat kvalitu života pacienta, a to především rozvojem deprese a únavy, nadváhy, impotence nebo poruch menstruačního cyklu.

Faktory vyžadující změnu dávkování levothyroxinu v průběhu života pacienta

K výrazné změně dávkování je často nutné přistoupit v těhotenství, kdy potřeba tyreoidních hormonů v těle stoupá. Dávka se zvyšuje již v průběhu I. trimestru, v dalším průběhu gravidity zůstává konstantní a po porodu je obvykle na místě redukce na původní dávku.

Dávkování levothyroxinu je závislé také na hmotnosti pacienta – vyšší hmotnost si žádá vyšší substituční dávku. Změny ve farmakokinetice léčiv u obézních pacientů jsou však velmi individuální, proto není možné plošně vycházet z rovnic kalkulujících cílovou dávku dle tělesné hmotnosti.

V důsledku hormonálních změn, ke kterým dochází u postmenopauzálních žen, může být nutné snížení dávek levothyroxinu, terapie ženskými pohlavními hormony analogicky vyžaduje zvýšení dávky.

U geriatrických pacientů je při hodnocení tyreoidální funkce i kontrole substituční dávky nutné zohlednit fyziologický vzestup TSH v závislosti na věku a eventuálně dávky podávaného thyroxinu redukovat.

Vliv komorbidit a jiné medikace na dávkování levothyroxinu

Levothyroxin je převážně absorbován v jejunu a ileu, onemocnění trávicího traktu (především chronická gastritida, celiakie a laktózová intolerance) proto mohou vést ke snížení jeho účinku. Zvýšení dávek je nutné u pacientů s nefrotickým syndromem, kdy dochází k výrazným ztrátám tyreoidních hormonů a thyroxin-vázajícího globulinu močí. U nejčastějších typů karcinomu štítné žlázy (PTC a FTC) je nezbytná suprese TSH, proto tito pacienti dostávají vyšší substituční dávky. Chronické kardiální choroby a diabetes mellitus obvykle nevyžadují změny dávkování. 

Pozornost je nezbytné věnovat i lékovým interakcím levothyroxinu s řadou dalších léčiv. Substituce kalcia a železa vede ke snížení absorpce levothyroxinu, vitamin C naopak absorpci zvyšuje u pacientů s přítomnou gastritidou. 

Závěr

Levothyroxin patří mezi léčiva, která vyžadují pozvolnou titraci dávek. Nezbytná je rovněž edukace pacienta a pravidelná kontrola účinku léčby. Předávkování i nedostatečná substituce vedou k výraznému snížení kvality života, v závažných případech i k život ohrožujícím komplikacím.

(kali)

Zdroj: Duntas L. H., Jonklaas J. Levothyroxine dose adjustment to optimise therapy throughout a patient's lifetime. Adv Ther 2019; 36 (Suppl. 2): 30−46, doi: 10.1007/s12325-019-01078-2.

Doporučené odborné články

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023
3. května 2024
Endokrinologie

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více onemocnění štítn...
Detail článku arrow
Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře
22. dubna 2024
Endokrinologie

Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře

Hypotyreóza Štítná žláza Tyreopatie
Přinášíme praktický souhrn základních informací a doporučení týkajících se problematiky periferní hypotyreó...
Detail článku arrow
Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik
22. dubna 2024
Endokrinologie

Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik

Přinášíme vám soubor 4 praktických „taháků“, které stručně a přehledně shrnují nová doporučení pro manageme...
Detail článku arrow