Tyreopatie u dětí: Jak postupovat v primární péči?

Tyreopatie u dětí: Jak postupovat v primární péči?

Tyreopatie v mládí: často jen malé subjektivní obtíže

V případě mladistvých pacientů je k odhalení poruch štítné žlázy nutná zvýšená pozornost ze strany praktických lékařů. Důvodem je skutečnost, že tolerance mladého organismu k výkyvům hladin tyreoidálních hormonů je vysoká a subjektivně nemusí ani při závažných laboratorních změnách pociťovat větší obtíže. K manifestaci tyreopatií často dochází v období puberty, kterou provázejí bouřlivé hormonální změny. Včasné podchycení tyreopatií tak leží především na praktických lékařích a nemusí být vždy snadné.

Nejčastější tyreopatie u mladistvých

Co do četnosti se u mladistvých vyskytují zejména následující tyreopatie:

  • autoimunitní tyreoiditida (AIT)
  • difuzní struma
  • hypotyreóza – subklinická či manifestní
  • hypertyreóza
  • subakutní tyreoiditida
  • uzly štítné žlázy

Kdy pomyslet na tyreopatii u dětí a mladistvých

Základ = rodinná anamnéza

S ohledem na fakt, že i diskrétní subjektivní obtíže mohou u mladých lidí (zejména v subklinických stadiích tyreopatií) chybět, případně mohou být snadno přehlédnuty pro svou necharakterističnost, je na prvním místě důležitá zejména dobře odebraná rodinná anamnéza. Familiární dispozice jsou výrazné, a to zejména v ženské větvi. Pokud je tyreopatie přítomná u obou rodičů, dosahuje pravděpodobnost jejího rozvoje u potomstva až 80 %. Je proto důležité, aby rodiče byli vždy dobře seznámeni s přesným typem své poruchy štítné žlázy a poučeni o vhodnosti vyšetření potomků.

Příznaky lokální i celkové

Mezi příznaky, jež mohou patřit do obrazu poruch štítné žlázy, patří přítomnost strumy nebo uzlu štítné žlázy, chrapot, pocit sevření či tlaku v hrdle, zpomalení růstu, změny tepové frekvence, poruchy termoregulace, poruchy vyprazdňování, pokles celkové výkonnosti, poruchy menstruačního cyklu, změny tělesné hmotnosti, přítomnost třesu, pocení, oční projevy či hypochromní anémie refrakterní k terapii.

Rizikové faktory

Na poruchu štítné žlázy je třeba více myslet u pacientů s alergickým či autoimunitním terénem, s anamnézou imunomodulační léčby nebo radioterapie a při nikotinismu.

Onemocnění spojená s častým výskytem tyreopatií

Mezi onemocnění, jež jsou spojená s častým souběhem tyreopatií, řadíme diabetes mellitus 1. typu, celiakii, revmatoidní artritidu, vitiligo, alopecii, Addisonovu chorobu, hypoparatyreózu, chronickou mukokutánní kandidózu, vrozené vývojové vady sluchu, srdce a uropoetického traktu, případně genetické syndromy, např. Downův či Turnerův.

Diagnostika v první linii

Stačí vyšetřit TSH?

Vyšetření TSH je základní a dostatečně vypovídající parametr, neboť odráží zpětnovazebnou situaci za období několika týdnů. Zatímco hladiny obou tyreoidálních hormonů (T3 a T4) jsou závislé na množství vazebných proteinů a aktuální potřebě cílových buněk, hladina TSH zůstává relativně konstantní a mění se jen tehdy, pokud periferie signalizuje déletrvající (tj. dny až týdny) výkyv mimo normu.

Algoritmus postupu diagnostiky tyreopatií

  1. Klinické posouzení a uvážení rizika na základě rodinné a osobní anamnézy.
  2. Stanovení hladiny TSH.
  3. Při zjištění odchylky TSH v kontrolním odběru rozšířit o fT4, a pokud je hmatná struma, suspektní ultrazvukový nález nebo riziková anamnéza (alergické či autoimunitní onemocnění), potom i o protilátky anti-Tg a anti-TPO, u hyperfunkce rovněž o TRAK.
  4. Zhodnocení všech parametrů podle referenčních mezí pro danou laboratorní metodiku a nejlépe i podle věku dítěte
  5. Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy indikujeme při odchylkách laboratorních hodnot, pozitivitě autoprotilátek, při palpačním nálezu uzlu, strumy nebo krčního uzlinového syndromu. Objem štítné žlázy je nezbytné posuzovat ve vztahu k pohlaví, věku a/nebo povrchu těla vyšetřovaného dítěte.

Kdy je indikovaná léčba thyroxinem?

Jednoznačnou indikací pro zahájení léčby hormony štítné žlázy je manifestní hypotyreóza při AIT, subklinická hypotyreóza s hodnotami TSH > 10 mIU/l nebo nález strumy štítné žlázy. V případě mírné subklinické hypotyreózy (TSH 5–10 mIU/l) je substituční léčba doporučovaná u dětí mladších 3 let, s ohledem na vývoj a dozrávání CNS. U starších dětí s AIT a bez strumy je u těchto mírnějších odchylek tyreoidálních hormonů upřednostňováno sledování.    

Pozitivní protilátky, TSH v normě

V případě, že hladina TSH je v normě, avšak je pozitivní jedna či obě protilátky, doporučuje se provedení UZ štítné žlázy a laboratorní kontrola v odstupu 4–6 týdnů. Pokud nejsou přítomné struma ani uzly ve štítné žláze a kontrolní hormonální hladiny jsou stacionární, je možné pokračovat v kontrolách à 6 měsíců. Při jakýchkoliv pochybnostech eventuálně odeslat ke specializovanému endokrinologickému vyšetření.

Pozitivní protilátky, TSH snížené

Pokud jsou protilátky pozitivní, souběžně je snížená hladina TSH a klinický obraz ukazuje známky hypercirkulace, pacienta bez prodlení odesíláme k endokrinologovi k vyloučení tyreotoxikózy a další diferenciálně diagnostické rozvaze (Tx fáze AIT, rezistence na tyreoidální hormony apod.).

Kdy odeslat ke specialistovi?

Pokud není důvod k akutnímu odeslání (viz výše), směřujeme pacienta k endokrinologickému vyšetření až v případě přetrvávající odchylky TSH, a to nejlépe již s výsledky fT4, TPO a anti-Tg.

(tich)

Zdroje:
1. Al Taji E., Hníková O. Tyreopatie v dětství a adolescenci. Pediatrie pro praxi 2014; 15 (3): 134–137.
2. Kalvachová B. Štítná žláza v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost. Pediatrie pro praxi 2011; 12 (2): 91–93.
3. Kalvachová B. Záchyt tyreopatií v ordinaci pediatra. Pediatrie pro praxi 2009; 10 (2): 88–90.
4. Al Taji E. Autoimunitní onemocnění štítné žlázy v ordinaci PLDD. Pediatrie pro praxi 2018; 19 (1): 13–17.

Doporučené odborné články

Do jaké míry dodržují pacienti s arteriální hypertenzí léčebný režim?
3. června 2021
Kardiologie

Do jaké míry dodržují pacienti s arteriální hypertenzí léčebný režim?

Hypertenze
Detail článku arrow