Onemocnění štítné žlázy představují komplexní problematiku, se kterou se setkává každý praktický lékař. Jeho role spočívá zejména v záchytu onemocnění, odlišení netyreoidálních odchylek a mezioborové spolupráci. Následující článek podává stručný přehled jak se postavit k diagnostice tyreopatií.
Symptomatologie
Na onemocnění štítné žlázy je kromě typických symptomů (např. tlak na krku, orbitopatie, tremor, palpitace, hubnutí, průjem, únava, přírůstek hmotnosti, změny kvality vlasů a nehtů) vhodné pomýšlet také v následujících případech:
- diabetes 1. typu, Addisonova choroba – polyglandulární syndrom 2. typu
- infertilita
- hypogonadismus (možnost poukazu na hypopituitarismus)
- zpomalené psychomotorické tempo, zhoršená výbavnost
- dyslipidémie
- polyneuropatie
- terapie některými léčivy (např. amiodaron, lithium, interferon)
Diagnostika
Využívá se fyzikální, ultrazvukové (UZ) a laboratorní vyšetření.
UZ by měl být proveden při záchytu a potvrzení tyreopatie. Má zásadní význam pro detekci strumy a uzlů a jejich další sledování, jež se řídí samostatnými doporučenými postupy (DP). Suspektní ložiska jsou podrobena biopsii na základě doporučení specialisty a další postup se odvíjí dle cytologické klasifikace nálezu (sledování, chirurgické řešení). Podrobnosti lze nalézt v DP (viz zdroje).
Přehled základních laboratorních testů je uveden v tab. 1.
Tab. 1 Základní laboratorní testy v diagnostice tyreopatií
|
TSH (tyreoideu stimulující hormon) |
screening tyreopatií monitorování léčby (podrobněji viz DP) |
|
fT4 (volný thyroxin) |
prohormon určení závažnosti hypotyreózy či tyreotoxikózy |
|
fT3 (volný trijodthyronin) |
odběr indikovaný při hypertyreóze účinný hormon (přeměna z prohormonu T4) |
|
anti-TPO (protilátky proti tyreoperoxidáze) |
marker autoimunitního postižení ŠŽ pouze jednorázové stanovení, neodebírá se opakovaně záchyt pozitivity u fertilních (eutyreoidních) žen jako známka zvýšeného rizika tyreopatie v těhotenství nízká pozitivita možná též u Gravesovy-Basedowovy (GB) nemoci |
|
anti-Tg (protilátky proti tyreoglobulinu) |
pozitivní při autoimunitní tyreoiditidě význam při hypotyreóze a negativitě anti-TPO nebo při sledování nádorů štítné žlázy |
|
TRAK (protilátky proti receptorům pro TSH) |
pozitivní při GB nemoci a endokrinní orbitopatii monitorování aktivity GB nemoci |
Laboratorní vyšetření může odhalit klinickou (abnormální TSH a fT4) nebo subklinickou (abnormální TSH, normální fT4) formu tyreopatie. Pokud není jednoznačný klinický obraz, vyšetření je potřeba zopakovat s odstupem několika týdnů (k vyloučení netyreoideálních odchylek – podrobněji viz DP).
Management
U subklinických forem často stačí sledování. Léčba je vhodná v následujících případech:
- Subklinická hypotyreóza (TSH nad horní hranicí normy a zároveň ≤ 10 mIU/l)
- infertilita
- zvětšená žláza, přítomné uzly
- gravidita
- kardiovaskulární onemocnění (KVO)
- Subklinická hypertyreóza (TSH < 0,3 mIU/l)
- věk > 65 let
- KVO
- osteoporóza
- postmenopauzální ženy
- příznaky hypertyreózy
- starší osoby
Nekomplikovanou klinickou či subklinickou hypotyreózu může začít léčit i PL. Denní dávka substituce se uvádí 1,2–1,6 μg/kg, ale její potřeba je individuální. Obvykle se začíná dávkou 50 μg, u starších a polymorbidních osob 12,5–25 μg, s postupným navyšováním a kontrolou TSH. Průměrná denní dávka se vypočítá z celkové dávky za týden a dle potřeby se upravuje.
Pacient s hypertyreózou vyžaduje konzultaci endokrinologa. Podobně je potřeba postupovat při záchytu tyreopatie v těhotenství.
Diferenciální diagnostika (stručný přehled)
Tab. 2 Diferenciální diagnostika tyreopatií
| Hypotyreóza |
autoimunitní tyreoiditida |
nejčastější |
|
tyreoidektomie |
||
|
léčba radiojódem, ozáření |
||
|
deficit jódu |
||
|
onemocnění hypofýzy |
nízké hladiny TSH, fT4, fT3 |
|
| Hypertyreóza |
Gravesova-Basedowova nemoc |
|
|
hyperfunkční uzly |
může být i hyperfunkční struma |
|
|
léky |
amiodaron (může vést i k hypotyreóze) nadbytečná substituce T4 |
|
|
centrální |
TSH secernující adenom hypofýzy (zvýšené hladiny fT3, fT4; TSH normální či zvýšený) |
|
|
subakutní tyreoiditida |
zvýšená teplota, bolest v/na krku, únava (často nasedá na infekci) léčba NSAIDs, event. kortikosteroidy může být přechodně hypertyreóza následovaná hypotyreózou |
|
| Další |
nádory |
|
| netyreoideální změny |
gravidita (I. trimestr) stres akutní onemocnění syndrom nízkého T3 |
(iro)
Zdroje:
1. Jiskra J. Hypertyreóza a srdce. Kardiologická revue – Interní medicína2018; 20 (3): 167–172.
2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
3. Wilson S. A., Stem L. A., Bruehlman R. D. Hypothyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2021 May 15; 103 (10): 605–613.
4. Kravets I. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2016; 93 (5): 363–370.
