Tyreopatie v ordinaci PL – praktický přehled

Tyreopatie v ordinaci PL – praktický přehled

Onemocnění štítné žlázy představují komplexní problematiku, se kterou se setkává každý praktický lékař. Jeho role spočívá zejména v záchytu onemocnění, odlišení netyreoidálních odchylek a mezioborové spolupráci. Následující článek podává stručný přehled jak se postavit k diagnostice tyreopatií.

Symptomatologie

Na onemocnění štítné žlázy je kromě typických symptomů (např. tlak na krku, orbitopatie, tremor, palpitace, hubnutí, průjem, únava, přírůstek hmotnosti, změny kvality vlasů a nehtů) vhodné pomýšlet také v následujících případech:

  • diabetes 1. typu, Addisonova choroba – polyglandulární syndrom 2. typu
  • infertilita
  • hypogonadismus (možnost poukazu na hypopituitarismus)
  • zpomalené psychomotorické tempo, zhoršená výbavnost
  • dyslipidémie
  • polyneuropatie
  • terapie některými léčivy (např. amiodaron, lithium, interferon)

Diagnostika

Využívá se fyzikální, ultrazvukové (UZ) a laboratorní vyšetření.

UZ by měl být proveden při záchytu a potvrzení tyreopatie. Má zásadní význam pro detekci strumy a uzlů a jejich další sledování, jež se řídí samostatnými doporučenými postupy (DP). Suspektní ložiska jsou podrobena biopsii na základě doporučení specialisty a další postup se odvíjí dle cytologické klasifikace nálezu (sledování, chirurgické řešení). Podrobnosti lze nalézt v DP (viz zdroje).

Přehled základních laboratorních testů je uveden v tab. 1.

   

Tab. 1  Základní laboratorní testy v diagnostice tyreopatií

TSH (tyreoideu stimulující hormon)

screening tyreopatií

monitorování léčby (podrobněji viz DP)

fT4 (volný thyroxin)

prohormon

určení závažnosti hypotyreózy či tyreotoxikózy

fT3 (volný trijodthyronin)

odběr indikovaný při hypertyreóze

účinný hormon (přeměna z prohormonu T4)

anti-TPO (protilátky proti tyreoperoxidáze)

marker autoimunitního postižení ŠŽ

pouze jednorázové stanovení, neodebírá se opakovaně

záchyt pozitivity u fertilních (eutyreoidních) žen jako známka zvýšeného rizika tyreopatie v těhotenství

nízká pozitivita možná též u Gravesovy-Basedowovy (GB) nemoci

anti-Tg (protilátky proti tyreoglobulinu)

pozitivní při autoimunitní tyreoiditidě

význam při hypotyreóze a negativitě anti-TPO nebo při sledování nádorů štítné žlázy

TRAK (protilátky proti receptorům pro TSH)

pozitivní při GB nemoci a endokrinní orbitopatii

monitorování aktivity GB nemoci

  

Laboratorní vyšetření může odhalit klinickou (abnormální TSH a fT4) nebo subklinickou (abnormální TSH, normální fT4) formu tyreopatie. Pokud není jednoznačný klinický obraz, vyšetření je potřeba zopakovat s odstupem několika týdnů (k vyloučení netyreoideálních odchylek – podrobněji viz DP).

Management

U subklinických forem často stačí sledování. Léčba je vhodná v následujících případech:

  • Subklinická hypotyreóza (TSH nad horní hranicí normy a zároveň ≤ 10 mIU/l)
    • infertilita
    • zvětšená žláza, přítomné uzly
    • gravidita
    • kardiovaskulární onemocnění (KVO)
  • Subklinická hypertyreóza (TSH < 0,3 mIU/l)
    • věk > 65 let
    • KVO
    • osteoporóza
    • postmenopauzální ženy
    • příznaky hypertyreózy
    • starší osoby

Nekomplikovanou klinickou či subklinickou hypotyreózu může začít léčit i PL. Denní dávka substituce se uvádí 1,2–1,6 μg/kg, ale její potřeba je individuální. Obvykle se začíná dávkou 50 μg, u starších a polymorbidních osob 12,5–25 μg, s postupným navyšováním a kontrolou TSH. Průměrná denní dávka se vypočítá z celkové dávky za týden a dle potřeby se upravuje.

Pacient s hypertyreózou vyžaduje konzultaci endokrinologa. Podobně je potřeba postupovat při záchytu tyreopatie v těhotenství.

Diferenciální diagnostika (stručný přehled)

  

Tab. 2  Diferenciální diagnostika tyreopatií

Hypotyreóza

autoimunitní tyreoiditida

nejčastější

tyreoidektomie

léčba radiojódem, ozáření

deficit jódu

onemocnění hypofýzy

nízké hladiny TSH, fT4, fT3

Hypertyreóza

Gravesova-Basedowova nemoc

hyperfunkční uzly

může být i hyperfunkční struma

léky

amiodaron (může vést i k hypotyreóze)

nadbytečná substituce T4

centrální 

TSH secernující adenom hypofýzy (zvýšené hladiny fT3, fT4; TSH normální či zvýšený) 

subakutní tyreoiditida

zvýšená teplota, bolest v/na krku, únava (často nasedá na infekci)

léčba NSAIDs, event. kortikosteroidy

může být přechodně hypertyreóza následovaná hypotyreózou

Další

nádory

netyreoideální změny

gravidita (I. trimestr)

stres

akutní onemocnění

syndrom nízkého T3

   

(iro)

Zdroje:
1. Jiskra J. Hypertyreóza a srdce. Kardiologická revue – Interní medicína2018; 20 (3): 167–172.
2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
3. Wilson S. A., Stem L. A., Bruehlman R. D. Hypothyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2021 May 15; 103 (10): 605–613.
4. Kravets I. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2016; 93 (5): 363–370.

Doporučené odborné články

Nejčastější deformity přednoží v ambulanci praktického lékaře. Jaké máme možnosti léčby?
21. dubna 2022
Diabetologie

Nejčastější deformity přednoží v ambulanci praktického lékaře. Jaké máme možnosti léčby?

Deformity přednoží jsou v populaci velmi časté, řada pacientů však do ordinace přichází až z důvodu dlouhol...
Detail článku arrow
Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?
22. září 2021
Kardiologie

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?

Metabolický syndrom
Betablokátory (BB) mají své pevné místo v léčbě chronické ischemické choroby srdeční (ICHS), chronického sr...
Detail článku arrow
INFOGRAFIKA: Jak zahájit léčbu levothyroxinem?
19. dubna 2022
Endokrinologie

INFOGRAFIKA: Jak zahájit léčbu levothyroxinem?

Levothyroxin je základním lékem pro pacienty s hypotyreózou. Iniciální dávkování tohoto přípravku se může u...
Detail článku arrow