Poruchy štítné žlázy patří k relativně častým diagnózám, se kterými se můžeme ve svých ambulancích setkat. V populaci žen vyššího věku dosahuje jejich prevalence až 20 %. Jak se tedy správně starat o naše starší pacienty s tyreopatií?
Změny vázané na věk
S přibývajícím věkem dochází k fyziologickým změnám celého organismu, štítnou žlázu nevyjímaje. U starších osob se snižuje aktivita štítné žlázy, respektive potřeba periferních hormonů v organismu, mimo jiné proto, že jejich clearance z oběhu se snižuje až o třetinu oproti stavu v mladší dospělosti.
Pozor na hypertyreózní stav
Pro starší pacienty je naopak rizikovější dokonce i jen asymptomatická hypertyreóza, zejména pak z pohledu kardiovaskulárního systému. Nadbytek tyreoidálních hormonů totiž může indukovat například tachyarytmii (fibrilaci či flutter síní), hypertrofii levé komory srdeční nebo způsobit či zhoršit preexistující srdeční selhání. Na známky hypertyreózy či subklinické snížení hladiny TSH proto reagujeme velmi proaktivně – při prvozáchytu tyreoidálního onemocnění konzultujeme neprodleně s endokrinologem, u pacientů na zavedené substituční léčbě její dávku redukujeme.
Je nutné u starších pacientů vždy hypotyreózu léčit?
Z výše uvedených důvodů je třeba pacienty na již zavedené terapii levothyroxinem průběžně sledovat a dávku přiměřeně snižovat. Udává se, že ve vyšším věku bývá nutné snížit substituci až o 25 %.
Naopak u pacientů, u nichž zahájení substituce z indikace hypotyreózy teprve zvažujeme, je vhodné postupovat spíše zdrženlivěji, v duchu hesla start low, go slow, případně hypotyreózu vůbec nesubstituovat a poruchu jen sledovat. Podle některých odborníků je možné u osob starších 65 let tolerovat subklinickou hypotyreózu s normální hladinou protilátek a normální ultrazvukovým obrazem bez substituce až do hodnoty TSH 10 mIU/l.
Hodnota TSH a dalších parametrů navíc může být ovlivněna i řadou netyreoidálních příčin, z nichž ve stáří hrají velkou roli například lékové interakce při polypragmazii. Zvláště u pacientů s demencí, depresí či s jinak alterovanými kognitivními funkcemi je nutné aktivně ověřovat adherenci k léčbě a správný způsob užívání a dávkování substituční léčby.
Stručná doporučení pro péči o starší pacienty s tyreopatií
- Ke screeningu tyreopatie odebíráme v krevních odběrech pouze TSH. Při hodnotě mimo referenční rozmezí je nutno potvrdit patologii s odstupem 8−12 týdnů, kdy odebíráme mimo TSH i fT4 a fT3. Máme-li podezření na tyreopatii na základě jasného klinického obrazu, provádíme tyto rozšířené odběry rovnou.
- Při došetřování hypotyreózy odebíráme protilátky TPOAb, ev. TgAb (stačí jednorázově, netřeba kontrolovat dynamiku), u hypertyreózy TRAK.
- Odpověď na substituční léčbu levothyroxinem hodnotíme stanovením hodnoty TSH za 3 měsíce.
- Po vytitrování optimální dávky levothyroxinu stačí kontrolovat TSH 1× ročně.
- U starších pacientů se horní hranice normy pro TSH zvyšuje na každých 10 let nad 40 roků věku pacienta o 0,3 mIU/l.
- U osob nad 65 let lze za určitých podmínek tolerovat subklinickou hypotyreózu až do hodnoty TSH 10 mIU/l.
- Pacientům opakujeme, že pro zajištění správného vstřebání je nezbytné užívat levothyroxin nalačno, 30 minut před jídlem, zapít čistou vodou a neužívat společně s inhibitory protonové pumpy nebo s preparáty železa a vápníku.
Závěr
U starších pacientů potřeba substituce tyreoidálních hormonů postupem věku klesá, naopak jsou více citliví i na mírný hypertyreózní stav. Je proto nutné u nich zavedenou léčbu (a zejména pak způsob jejího užívání) více hlídat. U pacientů dosud substituci neužívajících potom léčbu titrovat spíše opatrněji, případně při absenci potíží tolerovat hodnoty TSH do 10 mIU/l zcela bez léčby.
(zem)
Zdroje
1. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf
2. Surková S., Matějovská Kubešová H. Tyreopatie ve stáří a kardiovaskulární postižení. Kardiologická Revue − Interní Medicína 2018; 20 (1): 33−35.
