O vlivu hormonální antikoncepce (HA) na funkci štítné žlázy zatím existuje minimum údajů. Odborníci z univerzity v italské Catanii proto připravili přehled literatury, jehož cílem bylo posouzení vlivu HA na hladiny hormonů štítné žlázy u eutyreoidních žen i žen s hypotyreózou.
Jemně vyladěná hormonální rovnováha
Metabolismus tělesných proteinů je striktně regulován hormony štítné žlázy, která syntetizuje a uvolňuje thyroxin (T4), jenž tvoří většinu její produkce, a trijodthyronin (T3). Syntéza těchto hormonů je regulována tyreotropním hormonem (TSH), který je vylučován hypofýzou v odpovědi na hypothalamický tyreotropin uvolňující hormon (TRH)
Cirkulující hormony štítné žlázy trijodthyronin (T3) a thyroxin (T4) se váží na 3 plazmatické proteiny: globulin vázající thyroxin (TBG), transthyretin a albumin. Přes 70 % celkového množství hormonů štítné žlázy se váže na TBG, který je produkován játry. Lokální dejodací T4 v periferních tkáních poté vzniká T3, biologicky aktivní hormon.
Na transportní proteiny nenavázaná frakce (FT3 a FT4) se účastní zpětnovazebné regulace syntézy a uvolnění TSH a TRH, čímž se hladiny cirkulujících hormonů štítné žlázy udržují ve fyziologickém rozmezí. Léky s obsahem estrogenů a/nebo progestinů mohou změnit koncentraci plazmatických proteinů vázajících hormony štítné žlázy, a tím narušit rovnováhu mezi volnými a vázanými proteinovými frakcemi.
Estrogeny jako narušitelé rovnováhy
Obvykle podávané dávky ethinylestradiolu a konjugovaných estrogenů (při hormonální substituční terapii nebo užívání HA) zvyšují sérové koncentrace TBG přibližně o 30–50 % a sérové koncentrace T4 o 20–35 %. Nárůst je patrný během prvních 2 týdnů užívání a k dosažení nového ustáleného stavu dochází přibližně za 4–8 týdnů. U žen s hypotyreózou, které užívají LT4, je při léčbě estrogeny v průměru třeba zvýšit dávku o 45 %, aby se sérová hladina TSH udržela v normálním rozmezí.
Studie odezvy na dávku hodnotila u 23 postmenopauzálních žen, jaký vliv na sérové koncentrace TBG má transdermální estradiol (25, 50, 100 a 200 µg) podávaný 1× denně ve srovnání s účinky konjugovaných estrogenů. Léčba konjugovanými estrogeny sérové hladiny TBG zvýšila, léčba transdermálními estrogeny nikoliv, přestože sérové koncentrace estrogenů byly v obou případech srovnatelné.
Hormonální regulace v těhotenství
V těhotenství taktéž přirozeně stoupá hladina estrogenů a hladiny vázaného T4 jsou zvýšené. Volná frakce, tvořící asi 0,1 % celkového množství, zůstává nezměněna. Hladiny TSH v těhotenství by se měly pohybovat mezi 1 a 2 mIU/l a volný thyroxin (FT4) v horní polovině normy (v běžné praxi cca nad 15 pmol/l). Suplementaci levothyroxinem je třeba zahájit v těhotenství vždy v případě zjištěné hypotyreózy, a to manifestní (zvýšený TSH a snížený FT4 nebo elevace TSH > 10 mIU/l a normální FT4) i subklinické (elevace TSH ≤ 10 mIU/l a normální FT4). Terapie má být vedena endokrinologem.
A co progestiny?
Přídavek progesteronu k estrogenové terapii nárůst koncentrace sérového TBG nemění. HA využívá farmakodynamické vlastnosti progestinové složky, která ovšem může mít i jiné dílčí účinky.
Dvojitě zaslepená kontrolovaná randomizovaná čtyřramenná klinická studie zkoumala účinek 4 typů HA na hormony štítné žlázy, dále na kortisol, aldosteron, endotelin 1 a angiotenzin II. 4 skupiny po 25 dobrovolnicích ve věku 18−35 let užívaly během 6 cyklů monofázické kombinace ethinylestradiolu s obsahem progestinů: dienogest (DNG), levonorgestrel (LNG), estradiolvalerát (EV).
Ve všech cyklech bylo hlášeno signifikantní zvýšení T3 a T4 o 20–40 %. Signifikantní zvýšení TSH nastalo pouze při užití kombinace EE/EV/DNG. Výsledky naznačují, že nízké dávky kombinované HA obsahující DNG či LNG mohou zvýšit hladinu T4, T3 a kortisolu díky zvýšení jejich vazby na sérové globuliny. Množství volných hormonů zůstává stejné nebo jen mírně změněné. Výše uvedená HA tedy nemá na funkci štítné žlázy a parametry nadledvin signifikantní vliv.
Randomizovaná placebem kontrolovaná 12týdenní studie zjistila, že perorální mikronizovaný progesteron (300 mg denně) ve srovnání s placebem snížil TSH, zvýšil FT4 a na sérové hladiny FT3 neměl vliv. Tyto výsledky naznačují větší roli progestinů v ovlivnění funkce štítné žlázy při podávání HA.
Závěr
Z výše uvedených důkazů vyplývá, že HA ovlivňuje sérové koncentrace hormonů štítné žlázy. Zdá se, že tento nárůst souvisí se zvýšením koncentrace TBG při užívání HA. Hladiny FT4 a FT3 se zvyšují, ale nižší clearance TBG a následné zvýšení syntézy hormonů štítné žlázy může představovat problém zejména u pacientek s manifestní či subklinickou hypotyreózou. Předepsání perorální antikoncepce by tedy ideálně mělo být spojeno s vyšetřením funkce štítné žlázy (sérová hladina TSH).
(lkt)
Zdroje:
1. Torre F., Calogero A. E., Condorelli R. A. et al. Effects of oral contraceptives on thyroid function and vice versa. J Endocrinol Invest 2020; 43 (9): 1181−1188, doi: 10.1007/s40618-020-01230-8.
2. Zamrazil V. Štítná žláza a těhotenství. Interní medicína 2010; 12 (4): 191–195.
3. Jiskra J., Límanová Z. Doporučení pro prevenci, časný záchyt a léčbu tyreopatií v těhotenství 2018. Novelizace 3/2023. Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, 2023. Dostupné na: https://endokrinologie.blob.core.windows.net/cms/ContentItems/58_00058/em1tZb/doporuceni-pro-prevenci-endokrinologove-update-3-2023.pdf
