Vhodná dávka levothyroxinu u obézních pacientů s hypothyreózou

Vhodná dávka levothyroxinu u obézních pacientů s hypothyreózou

Nepřesně stanovená dávka levothyroxinu v léčbě hypothyreózy může být spojena s nepříznivými účinky. Zvláště obtížné je určit vhodnou dávku u obézních pacientů. Níže citovaná studie ukazuje, že právě tito pacienti mohou být předávkováni, pokud se dávka levothyroxinu vypočítá podle tělesné hmotnosti, a nikoliv podle beztukové tělesné hmoty. Přesné stanovení dávky by ale bylo k ničemu, pokud by nebyl k dispozici přípravek s malými rozestupy mezi lékovými silami umožňující precizní titraci.

Úvod

Hypothyreóza je stav nedostatečné produkce hormonů štítné žlázy snadno diagnostikovatelný laboratorními metodami a snadno léčitelný. Bez léčby ale může být život ohrožující.

U všech typů hypothyreózy (primární, centrální či periferní) je terapií volby substituce levothyroxinem (LT4). Iniciální dávka LT4 závisí na koncentraci thyreotropního hormonu (TSH – thyroid stimulating hormone), věku pacientů a přítomnosti srdečního onemocnění. Cílem je euthyreoidní stav, tj. normalizace koncentrace TSH. U zjevné hypothyreózy je obvykle nutná plná substituční dávka 1,6–1,8 µg / kg aktuální tělesné hmotnosti. Nevhodná dávka LT4 může vést jak k nedostatečnosti léčby, tak k nežádoucím účinkům z předávkování.

Stanovit vhodnou dávku LT4 je zvláště obtížné u obézních jedinců. Potřebnou dávku LT4 podle dosavadních důkazů ovlivňuje jak aktuální tělesná hmotnost (ABW – actual body weight), tak ideální tělesná hmotnost (IBW – ideal body weight) i hmotnost beztukové tělesné hmoty (LBM – lean body mass). Pokud se k výpočtu iniciální dávky LT4 u obézních pacientů použije ABW, mohou být tito jedinci předávkováni vzhledem k tomu, že k přeměně thyroxinu (T4) na trijodthyronin (T3) dochází převážně ve svalové tkáni. Prediktorem denní potřeby LT4 je proto LBM. Takže ačkoliv obézní jedinci potřebují k dosažení euthyreoidního stavu vyšší absolutní dávku LT4, jde o nižší relativní dávku ve vztahu k tělesné hmotnosti. Samozřejmě vyšší potřeba LT4 může být i u obézních pacientů dána vysokým podílem LBM, zpomalenou žaludeční absorpcí (z důvodu poruch motility žaludku, gastritidy či infekce Helicobacter pylori) či poruchou konverze T4 na T3.

V současné době ovšem neexistují žádná doporučení pro dávkování LT4 u obézních pacientů s hypothyreózou. Cílem následující studie proto bylo identifikovat vhodnou dávku LT4 u těchto nemocných.

Metodika a hodnocená populace

Jednalo se o retrospektivní analýzu dat dospělých pacientů s hypothyreózou, kteří užívali substituci LT4 v letech 2013–2017. Zařazení museli mít v anamnéze Hashimotovu thyreoiditidu, (sub)totální thyreoidektomii nebo léčbu radiojódem, užívat LT4 v dávce ≥ 75 µg/den po dobu nejméně 1 roku a být nejméně 6 měsíců v euthyreoidním stavu definovaném jako stabilní sérová koncentrace TSH v rozmezí 0,35–4,94 mIU / l. Vyřazeni byli pacienti s ≥ 15% výkyvy tělesné hmotnosti v posledním roce a pacienti s karcinomem štítné žlázy.

Zařazovací kritéria splňovalo 200 pacientů. Jejich průměrný věk byl 48,6 roku a 80 % tvořily ženy. Průměrná ABW činila 62,8 kg; IBW 55,5 kg a LBM 42,7 kg. Průměrný BMI byl 24,5 kg/m2. Obezitu definovanou jako BMI ≥ 25 kg/m2 mělo 42 % z těchto jedinců. Po terapii radiojódem bylo 53,5 %, chronickou autoimunitní thyreoiditidu mělo 31,0 % a po thyreoidektomii bylo 15,5 % zařazených.

Výsledná zjištění

Průměrná stabilní dávka LT4 byla 1,6 ± 0,3 µg / kg ABW. Potřebná dávka LT4 dle etiologie byla 1,69 ± 0,32 µg / kg u autoimunitní thyreoiditidy; 1,67 ± 0,29 µg  /kg u pacientů po tyreoidektomii a 1,56 ± 0,37 µg/kg u pacientů po terapii radiojódem.

Tabulka ukazuje průměrnou koncentraciTSH a denní dávku LT4 na kg ABW, IBW a LBM v jednotlivých kategoriích BMI. Rozdíly v koncentraci TSH nebyly mezi jednotlivými skupinami dle BMI statisticky významné (2,04 ± 1,26 mIU/l). U jednotlivých kategorií BMI se ale významně lišila průměrná denní dávka LT4 / kg ABW a průměrná denní dávka LT4 / kg IBW. Naopak mezi průměrnou denní dávkou LT4 / kg LBM nebyl mezi kategoriemi BMI rozdíl (2,30 ± 0,40 µg/kg).

Tab.

BMI < 18,5 kg/m2

18,5–24,9 kg/m2

25–29,9 kg/m2

≥ 30 kg/m2

p hodnota

Průměrná koncentrace TSH (mIU/l)

2,48

2,06

1,88

2,17

0,497

Denní dávka LT4/ABW (µg/kg)

2,27

1,67

1,51

1,39

<0,001

Denní dávka LT4/IBW (µg/kg)

1,75

1,70

1,90

2,10

<0,001

Denní dávka LT4/LBM (µg/kg)

2,66

2,31

2,35

2,36

0,095

    

Výstup pro klinickou praxi

Autoři této studie zjistili, že potřebnou dávku LT4 u pacientů s hypothyreózou ovlivňuje ABW, IBW i LBM. Na rozdíl od ABW a IBW byla denní dávka LT4 / kg LBM v různých kategoriích BMI relativně konstantní. Podle výsledků by doporučená denní dávka měla být 2,3 µg / kg LBM, kterou lze použít u všech kategorií BMI, včetně obézních pacientů. Pro určení LBM existují snadno dostupné on-line kalkulátory.

I když má studie řadu limitací, jako je nízké zastoupení jedinců s BMI ≥ 30 kg/m2, nezohlednění věku, pohlaví a reziduální funkce štítné žlázy, určení LBM výpočtem, a nikoliv měřením a retrospektivní uspořádání studie, ukazuje cestu, jak přesněji vypočítat vhodnou dávku LT4 u obézních pacientů s hypothyreózou.

Snaha o stanovení přesné dávky LT4 u různých skupin pacientů s hypothyreózou odráží potřebu precizního dávkování. Podávání přesně určené dávky ovšem vyžaduje její dostupnost. Výhodou jsou proto přípravky s větší nabídkou lékových sil. Důležitá je také úzká variabilita množství účinné látky v tabletě. U některých přípravků může velké rozpětí množství účinné látky v tabletě vzhledem k deklarovanému množství (90–110 %) znamenat nezanedbatelné rozdíly v µg podaného LT4, odpovídajícím mnohdy jiné dávkové síle.

(zza)

Zdroj: Ratanapornsompong G., Sriphrapradang C. Appropriate dose of levothyroxine replacement therapy for hypothyroid obese patients. J Clin Transl Endocrinol 2021; 25: 100264, doi: 10.1016/j.jcte.2021.100264.

Doporučené odborné články

Benefity metforminu XR z hlediska glykemické kontroly i zlepšení lipidového profilu a markerů zánětu
15. ledna 2025
Diabetologie

Benefity metforminu XR z hlediska glykemické kontroly i zlepšení lipidového profilu a markerů zánětu

Již několik let dostupná forma metforminu s prodlouženým uvolňováním (XR) se díky užívání jednou denně a le...
Detail článku arrow
S profesorem Michalem Krškem o úskalích dávkování levothyroxinu v každodenní praxi
18. prosince 2024
Endokrinologie

S profesorem Michalem Krškem o úskalích dávkování levothyroxinu v každodenní praxi

Levothyroxin (LT4) je synteticky připravená levotočivá forma thyroxinu. Jeho hlavní indikací je substituční...
Detail článku arrow
Nezastupitelný základ léčby diabetu 2. typu
16. prosince 2024
Diabetologie

Nezastupitelný základ léčby diabetu 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, představuje komplexní přehled aktuálních poznatků o metforminu jako zl...
Detail článku arrow