Vitamin D: Jakou formu a dávku zvolit v běžné praxi?

Vitamin D: Jakou formu a dávku zvolit v běžné praxi?

Extrémně vysoké dávky vitaminu D jsou pro lidský organismus potenciálně škodlivé, jeho poddávkování však nedokáže účinně snížit riziko zlomenin. Laboratorní ověření hladiny vitaminu D je přitom relativně nákladné. Jaká dávka je tedy optimální a jaká forma suplementace vitaminu D nejvhodnější?

Jaké molekuly se schovávají pod označením „vitamin D“?

Vitamin D je syntetizován v kůži pod vlivem UV záření jako cholekalciferol neboli vitamin D3. V játrech dochází k jeho hydroxylaci za vzniku 25-hydroxyvitaminu D kalcidiolu. Další hydroxylace pak probíhá v ledvinách za vzniku 1,25-dihydroxyvitaminu D kalcitriolu. Tato biologicky aktivní forma vitaminu stimuluje střevní transepitelový transport vápníku a fosfátu a je silným stimulátorem kostní resorpce.

Cholekalciferol se z 80−90 % syntetizuje v kůži, zbylých 10−20 % se vstřebává v tenkém střevě a je živočišného původu. Ergokalciferol vitamin D2 – je původu rostlinného a v porovnání s cholekalciferolem je hůře vstřebatelný. Syntetickým analogem vitaminu D je potom alfakalcidiol (1α-hydroxycholekalciferol) − ten se v ledvinách rychle přeměňuje na kalcitriol a vlastní kalcitriol, který má největší potenciál na zvýšení hladiny kalcémie.

Dostupné formy vitaminu D

  • Cholekalciferol – Calcichew D3, Caltrate D3, Caltrate plus, Vigantol
  • Alfakalcidol – Alpha D3, Alfacalcidiol Cande
  • Kalcifediol – Uperold
  • Kalcitriol – Rocaltrol

Které formy vitaminu D (ne)lze využít v primární péči?

Cholekalciferol

Většina perorálních léčivých přípravků dostupných na lékařský předpis má stanovenou úhradu z veřejného zdravotního pojištění bez preskripčního omezení.

Indikace

  • Prevence a léčba křivice a osteomalacie u novorozenců, dětí a dospělých.
  • Prevence deficitu vitaminu D u dětí a dospělých s identifikovaným rizikem, případně s malabsorpcí (např. chronické střevní onemocnění, biliární jaterní cirhóza, rozsáhlé gastrointestinální resekce).
  • Léčba hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy u dospělých.
  • Podpůrná léčba osteoporózy u dospělých.

Kontraindikace

  • Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku.
  • Hyperkalcémie.
  • Hypervitaminóza D.
  • Renální osteodystrofie s hyperfosfatémií.

Jaká je optimální dávka?

  • V rámci prevence nedostatku vitaminu D u dospělých: 400–800 IU/den.
  • V rámci terapie kostních onemocnění u dospělých: 800–1000 IU/den.
  • Dávky < 700 IU/den se zdají být neúčinné z pohledu rizika zlomenin.
  • Horní hranice bezpečnosti cholekalciferolu u dospělých se pohybuje kolem 4000 IU/den (8 gtt. Viagntolu denně).
  • Stanovení kalcemie před zahájením a v průběhu suplementace by mělo být samozřejmostí.

Alfakalcidol a kalcitriol

Bez preskripčního omezení jsou tyto formy vitaminu D hrazeny u pacientů s osteoporózou za splnění jedné z těchto podmínek:

  • Senilní nebo osteoporotická zlomenina vzniklá během terapie prostým vitaminem D a vápníkem.
  • Osteoporóza indukovaná léčbou glukokortikoidy.
  • Při vysoké dávce kortikoidů (≥ 7,5 mg prednisonu denně) se zvýšenou hladinou parathormonu (PTH) rezistentní na terapii vitaminem D a vápníkem.

Při preskripci specialistou (revmatologie, klinická osteologie, endokrinologie, ortopedie, gynekologie, geriatrie, nefrologie) jsou dále hrazeny také v následujících případech:

  • Minerálová a kostní porucha při chronickém onemocnění ledvin (CKD-MBD).
  • Křivice nebo osteomalacie rezistentní na vitamin D.
  • Hypoparatyreóza nebo pseudohypoparatyreóza.

Kalcifediol

Indikacemi pro kalcifediol jsou léčba deficience vitaminu D u dospělých, prevence deficience u dospělých s identifikovanými riziky a doplňková léčba osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo rizikem deficience. Léčivý přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění a v Česku je užíván jen marginálně.   

Laboratorní stanovení hladiny vitaminu D

Co se stanovuje?

Hovoříme-li o stanovení vitaminu D v séru, máme v praxi zpravidla na mysli kalcidiol. Sérová koncentrace kalcidiolu je poměrně stálá, s poločasem 20–21 dní. Ve speciálních případech, například u pacientů s renální insuficiencí, lze stanovit i hladiny kalcitriolu. Vzhledem k jeho krátkému poločasu kolem 24 hodin se však toto vyšetření běžně neprovádí.

U koho vyšetření provést?

Vyšetření hladiny vitaminu D je vhodné u pacientů s osteoporózou a osteomalacií, chronickou renální insuficiencí a jaterními nemocemi a dále u osob se zvýšeným rizikem deficitu, mezi něž patří následující skupiny:

  • Jedinci s nedostatečnou expozicí slunečnímu světlu:
    • starší lidé;
    • lidé se světlým typem pokožky;
    • lidé, kteří se ze zdravotních důvodů nemohou vystavovat slunečnímu záření a chrání se před ultrafialovým zářením krémy s vysokým UV filtrem.
  • Jedinci černošské a asijské rasy žijících v našem klimatickém pásmu, u nichž vyšší obsah melaninu v pokožce snižuje syntézu vitaminu D3.
  • Onkologicky nemocní po chemoterapii.
  • Pacienti s malnutricí, zánětlivým onemocněním tenkého střeva, celiakií a jinými těžšími potravinovými alergiemi, pankreatitidou a po bariatrické operaci.
  • Jedinci držící drastické diety s vyloučením tuků.

   

(tich)

Zdroje:
1. Rizzoli R. Vitamin D supplementation: upper limit for safety revisited? Aging Clin Exp Res 2021; 33 (1): 19−24, doi: 10.1007/s40520-020-01678-x.
2. Vieth R. Vitamin D supplementation: cholecalciferol, calcifediol, and calcitriol. Eur J Clin Nutr 2020; 74 (11): 1493−1497, doi: 10.1038/s41430-020-0697-1.
3. Nývltová O. Vitamin D – kdy a proč vyšetřovat. Interní medicína 2019; 21 (4): 295–298.
4. Alpha D3 − ceny a úhrady. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0253288&tab=prices
5. SPC Vigantol. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0260928&tab=texts
6. SPC Uperold. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0265130&tab=texts

Doporučené odborné články

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023
3. května 2024
Endokrinologie

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více onemocnění štítn...
Detail článku arrow
Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře
22. dubna 2024
Endokrinologie

Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře

Hypotyreóza Štítná žláza Tyreopatie
Přinášíme praktický souhrn základních informací a doporučení týkajících se problematiky periferní hypotyreó...
Detail článku arrow
Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik
22. dubna 2024
Endokrinologie

Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik

Přinášíme vám soubor 4 praktických „taháků“, které stručně a přehledně shrnují nová doporučení pro manageme...
Detail článku arrow