Vitamin D: Jakou formu a dávku zvolit v běžné praxi?

Extrémně vysoké dávky vitaminu D jsou pro lidský organismus potenciálně škodlivé, jeho poddávkování však nedokáže účinně snížit riziko zlomenin. Laboratorní ověření hladiny vitaminu D je přitom relativně nákladné. Jaká dávka je tedy optimální a jaká forma suplementace vitaminu D nejvhodnější?

Jaké molekuly se schovávají pod označením „vitamin D“?

Vitamin D je syntetizován v kůži pod vlivem UV záření jako cholekalciferol neboli vitamin D₃. V játrech dochází k jeho hydroxylaci za vzniku 25-hydroxyvitaminu D – kalcidiolu. Další hydroxylace pak probíhá v ledvinách za vzniku 1,25-dihydroxyvitaminu D – kalcitriolu. Tato biologicky aktivní forma vitaminu stimuluje střevní transepitelový transport vápníku a fosfátu a je silným stimulátorem kostní resorpce.

Cholekalciferol se z 80−90 % syntetizuje v kůži, zbylých 10−20 % se vstřebává v tenkém střevě a je živočišného původu. Ergokalciferol – vitamin D₂ – je původu rostlinného a v porovnání s cholekalciferolem je hůře vstřebatelný. Syntetickým analogem vitaminu D je potom alfakalcidiol (1α-hydroxycholekalciferol) − ten se v ledvinách rychle přeměňuje na kalcitriol a vlastní kalcitriol, který má největší potenciál na zvýšení hladiny kalcémie.

Dostupné formy vitaminu D

• Cholekalciferol – Calcichew D₃, Caltrate D₃, Caltrate plus, Vigantol
• Alfakalcidol – Alpha D₃, Alfacalcidiol Cande
• Kalcifediol – Uperold
• Kalcitriol – Rocaltrol

Které formy vitaminu D (ne)lze využít v primární péči?

Cholekalciferol

Většina perorálních léčivých přípravků dostupných na lékařský předpis má stanovenou úhradu z veřejného zdravotního pojištění bez preskripčního omezení.

Indikace

• Prevence a léčba křivice a osteomalacie u novorozenců, dětí a dospělých.
• Prevence deficitu vitaminu D u dětí a dospělých s identifikovaným rizikem, případně s malabsorpcí (např. chronické střevní onemocnění, biliární jaterní cirhóza, rozsáhlé gastrointestinální resekce).
• Léčba hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy u dospělých.
• Podpůrná léčba osteoporózy u dospělých.

Kontraindikace

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku.
• Hyperkalcémie.
• Hypervitaminóza D.
• Renální osteodystrofie s hyperfosfatémií.

Jaká je optimální dávka?

• V rámci prevence nedostatku vitaminu D u dospělých: 400–800 IU/den.
• V rámci terapie kostních onemocnění u dospělých: 800–1000 IU/den.
• Dávky < 700 IU/den se zdají být neúčinné z pohledu rizika zlomenin.
• Horní hranice bezpečnosti cholekalciferolu u dospělých se pohybuje kolem 4000 IU/den (8 gtt. Viagntolu denně).
• Stanovení kalcemie před zahájením a v průběhu suplementace by mělo být samozřejmostí.

Alfakalcidol a kalcitriol

Bez preskripčního omezení jsou tyto formy vitaminu D hrazeny u pacientů s osteoporózou za splnění jedné z těchto podmínek:

• Senilní nebo osteoporotická zlomenina vzniklá během terapie prostým vitaminem D a vápníkem.
• Osteoporóza indukovaná léčbou glukokortikoidy.
• Při vysoké dávce kortikoidů (≥ 7,5 mg prednisonu denně) se zvýšenou hladinou parathormonu (PTH) rezistentní na terapii vitaminem D a vápníkem.

Při preskripci specialistou (revmatologie, klinická osteologie, endokrinologie, ortopedie, gynekologie, geriatrie, nefrologie) jsou dále hrazeny také v následujících případech:

• Minerálová a kostní porucha při chronickém onemocnění ledvin (CKD-MBD).
• Křivice nebo osteomalacie rezistentní na vitamin D.
• Hypoparatyreóza nebo pseudohypoparatyreóza.

Kalcifediol

Indikacemi pro kalcifediol jsou léčba deficience vitaminu D u dospělých, prevence deficience u dospělých s identifikovanými riziky a doplňková léčba osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo rizikem deficience. Léčivý přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění a v Česku je užíván jen marginálně.   

Laboratorní stanovení hladiny vitaminu D

Co se stanovuje?

Hovoříme-li o stanovení vitaminu D v séru, máme v praxi zpravidla na mysli kalcidiol. Sérová koncentrace kalcidiolu je poměrně stálá, s poločasem 20–21 dní. Ve speciálních případech, například u pacientů s renální insuficiencí, lze stanovit i hladiny kalcitriolu. Vzhledem k jeho krátkému poločasu kolem 24 hodin se však toto vyšetření běžně neprovádí.

U koho vyšetření provést?

Vyšetření hladiny vitaminu D je vhodné u pacientů s osteoporózou a osteomalacií, chronickou renální insuficiencí a jaterními nemocemi a dále u osob se zvýšeným rizikem deficitu, mezi něž patří následující skupiny:

• Jedinci s nedostatečnou expozicí slunečnímu světlu:
  • starší lidé;
  • lidé se světlým typem pokožky;
  • lidé, kteří se ze zdravotních důvodů nemohou vystavovat slunečnímu záření a chrání se před ultrafialovým zářením krémy s vysokým UV filtrem.
• Jedinci černošské a asijské rasy žijících v našem klimatickém pásmu, u nichž vyšší obsah melaninu v pokožce snižuje syntézu vitaminu D₃.
• Onkologicky nemocní po chemoterapii.
• Pacienti s malnutricí, zánětlivým onemocněním tenkého střeva, celiakií a jinými těžšími potravinovými alergiemi, pankreatitidou a po bariatrické operaci.
• Jedinci držící drastické diety s vyloučením tuků.

(tich)

Zdroje:
1. Rizzoli R. Vitamin D supplementation: upper limit for safety revisited? Aging Clin Exp Res 2021; 33 (1): 19−24, doi: 10.1007/s40520-020-01678-x.
2. Vieth R. Vitamin D supplementation: cholecalciferol, calcifediol, and calcitriol. Eur J Clin Nutr 2020; 74 (11): 1493−1497, doi: 10.1038/s41430-020-0697-1.
3. Nývltová O. Vitamin D – kdy a proč vyšetřovat. Interní medicína 2019; 21 (4): 295–298.
4. Alpha D₃ − ceny a úhrady. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0253288&tab=prices
5. SPC Vigantol. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0260928&tab=texts
6. SPC Uperold. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0265130&tab=texts