Zvláštní postavení v rámci klasifikace diabetu má tzv. gestační diabetes mellitus (GDM). V tomto případě nejde jen o časné perinatální komplikace pro matku a dítě, ale rovněž o zvýšené riziko rozvoje DM u matky v dalším průběhu života, a to až o 30−60 %.
Riziko gestačního diabetu pro plod
Děti matek s diabetem mohou být významně ovlivněny zvýšenou hladinou glykémie během intrauterinního vývoje. V úvodu takových těhotenství jsou popisovány častější spontánní potraty, později pak vrozené vývojové vady nebo poruchy psychomotorického vývoje. Tyto děti mívají větší porodní hmotnost, což samo o sobě představuje možné riziko komplikací při porodu. Významné mohou být rovněž komplikace v perinatálním období, kdy mohou nastat dechové potíže z důvodu opožděné maturace plic, tyto děti také mají sklony k hypoglykémiím a jiným metabolickým abnormalitám v časném poporodním období.
Algoritmus screeningových vyšetření
Screeningové vyšetření glykémie těhotných žen probíhá v režii registrujícího gynekologa u všech těhotných mimo těch, které mají diagnostikovaný diabetes již před těhotenstvím.
Algoritmus testování:
- První fáze screeningu probíhá do 14. týdne gravidity. Vyšetření je založeno na stanovení žilní glykémie po standardním 8hodinovém lačnění. Za normální je považována hodnota glykémie < 5,1 mmol/l. Opakovaná hodnota ≥ 5,1 mmol/l postačuje bez dalšího pro stanovení diagnózy GDM. Pokud je první výsledek ≥ 5,1 mmol/l a druhý výsledek < 5,1 mmol/l, je indikované provedení orálního glukózového tolerančního testu (oGTT) se 75 g glukózy.
- Druhá fáze screeningu probíhá mezi 24. a 28. týdnem gravidity. Provádí se jen u pacientek, které v první fázi screeningu neměly proveden oGTT nebo jim screening vyšel negativní. Obdobně jako v předchozí fázi je opakovaná hodnota ≥ 5,1 mmol/l hodnocena jako GDM, při prvním pozitivním a druhém negativním odběru se doplňuje oGTT. Zátěžový test se rovněž doplní při normální glykémii nalačno < 5,1 mmol/l.
Tab. 1 Diagnostický postup – nejprve je stanovena glykémie nalačno a podle výsledku se postupuje následovně:
|
Glykémie nalačno < 5,1 mmol/l |
Žena podstupuje 75 g oGTT: vypije roztok 75 g glukózy rozpuštěný ve 300 ml vody během 3–5 minut, další vzorek krve se odebírá v 60. a 120. minutě po zátěži glukózou |
|
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l |
Glykémii nalačno je nutné opakovat co nejdříve, ale ne ve stejný den |
|
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykémie nalačno < 5,1 mmol/l |
Žena podstupuje 75 g oGTT |
|
Glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l a opakovaná glykémie nalačno ≥ 5,1 mmol/l |
= GDM, žena nepodstupuje oGTT |
Tab. 2 Hodnocení výsledků a další postup
|
Všechny výsledky glykémie v normě:
|
= negativní screening |
|
Splněno kterékoliv z následujících kritérií:
|
= GDM |
Také je v rámci testování možné zachytit tzv. zjevný DM, který splňuje i méně přísná diagnostická kritéria diabetu pro běžnou populaci. Často se jedná o nediagnostikovanou poruchu vzniklou již před těhotenstvím, proto zpravidla přetrvává i po šestinedělí.
Dispenzarizace po porodu
Typický gestační diabetes obvykle ustupuje během šestinedělí, je proto vhodné verifikovat normalizaci glykémie s odstupem. Dle doporučení je indikovaný opět zátěžový test oGTT za 3−6 měsíců po porodu. Při interpretaci hodnot však již platí méně přísná diagnostická kritéria pro všeobecnou populaci. Při negativním nálezu jsou vhodné pravidelné kontroly glykémie cestou praktického lékaře nebo diabetologa s frekvencí 1× ročně, a to buď v podobě oGTT, nebo stanovení společně glykémie a glykovaného hemoglobinu.
Závěr
V rámci sledování těhotné gynekologem je indikované screeningové vyšetření k vyloučení diabetu u všech žen, které nejsou s touto diagnózou vedeny již před otěhotněním. Každá žena má proveden nejméně jeden zátěžový test oGTT. Pacientky s potvrzeným gestačním nebo zjevným DM v graviditě mají být co nejdříve sledovány a léčeny diabetologem. Stejně tak je u těchto pacientek doporučeno sledování i po porodu z důvodu až 50% rizika rozvoje diabetu mellitu 2. typu.
Tab. 3 Cílové glykémie při léčbě GDM
|
Glykémie nalačno |
< 5,3 mmol/l |
|
Glykémie 1 hodinu po jídle |
< 7,8 mmol/l |
|
Glykémie 2 hodiny po jídle |
< 6,7 mmol/l |
(zem)
Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
2. Těhotenská cukrovka – jak dále po porodu? Informační brožura pro pacienty. Merck. Dostupné na: www.medimerck.cz/content/dam/web/healthcare/biopharma/medimerck/czech-republic/home/GDM_Jak_dále_po_porodu_brožura_FINAL.pdf
3. Diabetes mellitus v graviditě. WikiSkripta, 2020. Dostupné na: www.wikiskripta.eu/w/Diabetes_mellitus_v_gravidit%C4%9B
4. Gestační diabetes mellitus. Doporučený postup screeningu, gynekologické, perinatologické, diabetologické a neonatologické péče 2017. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Česká neonatologická společnost ČLS JEP, 2017. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/DP_GDM_2017.pdf
