Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?

Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?

Zátěžová elektrokardiografie (EKG) představuje základní test v rámci diagnostiky onemocnění koronárních tepen a má silnou prognostickou hodnotu. Výsledek zátěžových testů je zásadní pro další terapeutické rozhodování. Co nám tedy výsledky zátěžového EKG dokáží říci? Čím mohou být falešně ovlivněny a co když se liší od výstupů zátěžové echokardiografie?

Význam zátěžových testů

V současné době máme k dispozici řadu zátěžových testů, jejichž volba závisí na tom, co chceme vyšetřením získat za informaci. Zátěžové testy se neprovádějí pouze v rovině diagnostické a zdaleka neslouží pouze k potvrzení předpokladu, zda nemocný má či nemá ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Význam těchto testů je zcela zásadní i u nemocných s prokázanou ICHS, neboť nám poskytují informace o rozsahu funkčního postižení, reziduální ischémii, umožňují provést stratifikaci rizika i předpovědět efekt revaskularizačního zákroku.

Věk

Pohlaví

Typická angina pectoris

Atypická angina pectoris

Neanginózní bolesti

Asymptomatický nemocný

< 39

muž

střední

střední

nízká

velmi nízká

žena

střední

velmi nízká

velmi nízká

velmi nízká

40–49

muž

vysoká

střední

střední

nízká

žena

střední

nízká

velmi nízká

velmi nízká

50–59

muž

vysoká

střední

střední

nízká

žena

střední

střední

nízká

velmi nízká

60–69

muž

vysoká

střední

střední

nízká

žena

vysoká

střední

střední

nízká

Vybrané vhodné a nevhodné indikace zátěžového EKG

Jednoznačné a vhodné indikace

  • střední pravděpodobnost ICHS
  • vazospastická angina pectoris
  • významná změna zdravotního stavu u osob se známou ICHS
  • průkaz ischémie před revaskularizací a suspektní ischémie po revaskularizaci
  • posouzení dalšího vhodného léčebného postupu, prognózy a doporučení fyzické aktivity a její intenzity po prodělaném infarktu myokardu
  • arytmie provokované zátěží v anamnéze
  • synkopy nejasné etiologie v anamnéze
  • posouzení funkční kapacity v případě srdečního selhání
  • objektivizace příznaků u chlopenních vad

Sporné indikace

  • nízká nebo naopak vysoká pravděpodobnost ICHS
  • užívání digoxinu s depresí úseku ST < 1 mm v anamnéze
  • elektrokardiografické známky hypertrofie levé komory (LK) a deprese ST < 1 mm

Kontraindikace

  • akutní projevy ischémie
  • nestabilní angina pectoris
  • akutní projevy srdečního selhání (bez ohledu na etiologii)
  • akutní zánětlivé projevy
  • těžká forma aortální stenózy
  • těžká forma hypertrofické kardiomyopatie s obstrukcí
  • maligní hypertenze

Kdy je interpretace výsledků obtížná?

  • blokáda pravého Tawarova raménka
  • trvalá fibrilace síní
  • hypertrofie levé komory s poruchou repolarizace
  • klidové deprese ST, u žen deprese ST do 1 mm bez přítomnosti anginy pectoris

Limity vyšetření

Přítomnost hypertenze

Přesnost zátěžové elektrokardiografie snižuje přítomnost závažné arteriální hypertenze i farmakologická normalizace krevního tlaku. Hypertenze může způsobovat falešně pozitivní výsledky vyšetření. Podle některých studií se jako přesnější zátěžový test u hypertoniků i nehypertonické populace jeví zátěžová echokardiografie.

Běžně se také v klinické praxi setkáváme s pacienty, kteří mají abnormální zátěžové EKG, ale normální výsledek zátěžové echokardiografie. Podle některých studií se zdá, že tento nesoulad může identifikovat populaci pacientů, u kterých je mírně zvýšené riziko nežádoucích srdečních příhod.

Diagnostická zátěžová elektrokardiografie se ukazuje jako nejpřesnější, pokud je nález na klidovém EKG v normě a pravděpodobnost ischemické choroby srdeční se pohybuje ve středním pásmu.

Dostačující kolaterální oběh

Pokud stenóza koronární tepny není „kritická“ a je přítomen dostačující kolaterální oběh, výsledek zátěžového vyšetření může být falešně negativní.

Ženské pohlaví

Specificita zátěžových vyšetření v diagnostice onemocnění koronárních tepen je u žen mnohem menší než u mužů. Vyšší senzitivitu a specificitu mají v diagnostice nemocí koronárních tepen u žen zobrazovací metody jako echokardiografie a radionuklidová vyšetření. Nižší specifita ergometrie u žen je ovlivněna několika faktory:

  • Nižší prevalence ischemické choroby srdeční u mladých žen a žen ve středním věku.
  • Zatížení vyvolává u žen větší uvolnění katecholaminů, což může způsobit koronární vazokonstrikci a zvýšení incidence abnormálních nálezů na EKG záznamu i při absenci koronární aterosklerózy.
  • Řada změn úseku ST vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže má tendenci ustupovat, u některých pacientek se dokonce vyskytnou až v pozátěžovém období.
  • Ergometrie je u řady žen limitovaná nižší tělesnou zdatností, jež vede k předčasnému ukončení testu ještě před dosažením alespoň submaximální tepové frekvence.

Geriatrická populace

  • S věkem roste pravděpodobnost ischemické choroby srdeční a u symptomatických nemocných je její prevalence vysoká, přičemž vysoká pravděpodobnost ischemické choroby srdeční patří mezi sporné indikace.
  • Věkem snížená kondice mnohdy znemožňuje dosažení požadované zátěže.

Prediktivní hodnota pro asymptomatické jedince?

Jedna ze studií publikovaných v roce 2016 zkoumala užitečnost zátěžové elektrokardiografie u asymptomatických sportovců. Prevalence abnormálních výsledků zátěžového testu činila 0,6 %. U 57 % sportovců s abnormálním výsledkem byla zjištěna hypertrofie levé komory, současně však byla tato porucha diagnostikována i u 24 % sportovců s normálním výsledkem zátěžového EKG. Výsledky tak ukazují na nízkou prediktivní hodnotu tohoto vyšetření u asymptomatických jedinců.

(tich)

Zdroje:
1. Glancy D. L., Patterson C. M. Exercise electrocardiography. J La State Med Soc 2003; 155 (1): 26–35.
2. Chaloupka V. Zátěžové testy v kardiologii − zátěžová elektrokardiografie. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/upload/Zatzove_testy_v_kardiologii_-_zatzova_elektrokardiografie_2000.pdf
3. Maltagliati A., Berti M., Muratori M. et al. Exercise echocardiography versus exercise electrocardiography in the diagnosis of coronary artery disease in hypertension. Am J Hypertens 2000; 13 (7): 796–801, doi: 10.1016/s0895-7061(00)00247-8.
4. Daubert A. M., Sivak J., Dunning A. et al. Implications of abnormal exercise electrocardiography with normal stress echocardiography. JAMA Intern Med 2020 Apr 1; 180 (4): 494–502, doi: 10.1001/jamainternmed.2019.6958.
5. van de Sande D. A., Breuer M. A., Kemps H. M. Utility of exercise electrocardiography in pre-participation screening in asymptomatic athletes: a systematic review. Sports Med 2016; 46 (8): 1155–1164, doi: 10.1007/s40279-016-0501-5.
6. Skalická H. Zátěžové testy v kardiologii. České kardiologické dny 2012. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/clanek/600/dokumenty/448-10-10-pripravanakongrescks-29-11-2012-1.pdf

Doporučené odborné články

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?
22. září 2021
Kardiologie

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?

Metabolický syndrom
Betablokátory (BB) mají své pevné místo v léčbě chronické ischemické choroby srdeční (ICHS), chronického sr...
Detail článku arrow
Erektilní dysfunkce a diabetes mellitus
25. listopadu 2021
Diabetologie

Erektilní dysfunkce a diabetes mellitus

Erektilní dysfunkce (ED) představuje častý problém v souvislosti s diabetem mellitem (DM) a v některých pří...
Detail článku arrow
Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?
23. listopadu 2021
Kardiologie

Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?

Zátěžová elektrokardiografie (EKG) představuje základní test v rámci diagnostiky onemocnění koronárních tep...
Detail článku arrow