Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?

Zátěžová elektrokardiografie (EKG) představuje základní test v rámci diagnostiky onemocnění koronárních tepen a má silnou prognostickou hodnotu. Výsledek zátěžových testů je zásadní pro další terapeutické rozhodování. Co nám tedy výsledky zátěžového EKG dokáží říci? Čím mohou být falešně ovlivněny a co když se liší od výstupů zátěžové echokardiografie?

Význam zátěžových testů

V současné době máme k dispozici řadu zátěžových testů, jejichž volba závisí na tom, co chceme vyšetřením získat za informaci. Zátěžové testy se neprovádějí pouze v rovině diagnostické a zdaleka neslouží pouze k potvrzení předpokladu, zda nemocný má či nemá ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Význam těchto testů je zcela zásadní i u nemocných s prokázanou ICHS, neboť nám poskytují informace o rozsahu funkčního postižení, reziduální ischémii, umožňují provést stratifikaci rizika i předpovědět efekt revaskularizačního zákroku.

Vybrané vhodné a nevhodné indikace zátěžového EKG

Jednoznačné a vhodné indikace

• střední pravděpodobnost ICHS
• vazospastická angina pectoris
• významná změna zdravotního stavu u osob se známou ICHS
• průkaz ischémie před revaskularizací a suspektní ischémie po revaskularizaci
• posouzení dalšího vhodného léčebného postupu, prognózy a doporučení fyzické aktivity a její intenzity po prodělaném infarktu myokardu
• arytmie provokované zátěží v anamnéze
• synkopy nejasné etiologie v anamnéze
• posouzení funkční kapacity v případě srdečního selhání
• objektivizace příznaků u chlopenních vad

Sporné indikace

• nízká nebo naopak vysoká pravděpodobnost ICHS
• užívání digoxinu s depresí úseku ST < 1 mm v anamnéze
• elektrokardiografické známky hypertrofie levé komory (LK) a deprese ST < 1 mm

Kontraindikace

• akutní projevy ischémie
• nestabilní angina pectoris
• akutní projevy srdečního selhání (bez ohledu na etiologii)
• akutní zánětlivé projevy
• těžká forma aortální stenózy
• těžká forma hypertrofické kardiomyopatie s obstrukcí
• maligní hypertenze

Kdy je interpretace výsledků obtížná?

• blokáda pravého Tawarova raménka
• trvalá fibrilace síní
• hypertrofie levé komory s poruchou repolarizace
• klidové deprese ST, u žen deprese ST do 1 mm bez přítomnosti anginy pectoris

Limity vyšetření

Přítomnost hypertenze

Přesnost zátěžové elektrokardiografie snižuje přítomnost závažné arteriální hypertenze i farmakologická normalizace krevního tlaku. Hypertenze může způsobovat falešně pozitivní výsledky vyšetření. Podle některých studií se jako přesnější zátěžový test u hypertoniků i nehypertonické populace jeví zátěžová echokardiografie.

Běžně se také v klinické praxi setkáváme s pacienty, kteří mají abnormální zátěžové EKG, ale normální výsledek zátěžové echokardiografie. Podle některých studií se zdá, že tento nesoulad může identifikovat populaci pacientů, u kterých je mírně zvýšené riziko nežádoucích srdečních příhod.

Diagnostická zátěžová elektrokardiografie se ukazuje jako nejpřesnější, pokud je nález na klidovém EKG v normě a pravděpodobnost ischemické choroby srdeční se pohybuje ve středním pásmu.

Dostačující kolaterální oběh

Pokud stenóza koronární tepny není „kritická“ a je přítomen dostačující kolaterální oběh, výsledek zátěžového vyšetření může být falešně negativní.

Ženské pohlaví

Specificita zátěžových vyšetření v diagnostice onemocnění koronárních tepen je u žen mnohem menší než u mužů. Vyšší senzitivitu a specificitu mají v diagnostice nemocí koronárních tepen u žen zobrazovací metody jako echokardiografie a radionuklidová vyšetření. Nižší specifita ergometrie u žen je ovlivněna několika faktory:

• Nižší prevalence ischemické choroby srdeční u mladých žen a žen ve středním věku.
• Zatížení vyvolává u žen větší uvolnění katecholaminů, což může způsobit koronární vazokonstrikci a zvýšení incidence abnormálních nálezů na EKG záznamu i při absenci koronární aterosklerózy.
• Řada změn úseku ST vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže má tendenci ustupovat, u některých pacientek se dokonce vyskytnou až v pozátěžovém období.
• Ergometrie je u řady žen limitovaná nižší tělesnou zdatností, jež vede k předčasnému ukončení testu ještě před dosažením alespoň submaximální tepové frekvence.

Geriatrická populace

• S věkem roste pravděpodobnost ischemické choroby srdeční a u symptomatických nemocných je její prevalence vysoká, přičemž vysoká pravděpodobnost ischemické choroby srdeční patří mezi sporné indikace.
• Věkem snížená kondice mnohdy znemožňuje dosažení požadované zátěže.

Prediktivní hodnota pro asymptomatické jedince?

Jedna ze studií publikovaných v roce 2016 zkoumala užitečnost zátěžové elektrokardiografie u asymptomatických sportovců. Prevalence abnormálních výsledků zátěžového testu činila 0,6 %. U 57 % sportovců s abnormálním výsledkem byla zjištěna hypertrofie levé komory, současně však byla tato porucha diagnostikována i u 24 % sportovců s normálním výsledkem zátěžového EKG. Výsledky tak ukazují na nízkou prediktivní hodnotu tohoto vyšetření u asymptomatických jedinců.

(tich)

Zdroje:
1. Glancy D. L., Patterson C. M. Exercise electrocardiography. J La State Med Soc 2003; 155 (1): 26–35.
2. Chaloupka V. Zátěžové testy v kardiologii − zátěžová elektrokardiografie. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/upload/Zatzove_testy_v_kardiologii_-_zatzova_elektrokardiografie_2000.pdf
3. Maltagliati A., Berti M., Muratori M. et al. Exercise echocardiography versus exercise electrocardiography in the diagnosis of coronary artery disease in hypertension. Am J Hypertens 2000; 13 (7): 796–801, doi: 10.1016/s0895-7061(00)00247-8.
4. Daubert A. M., Sivak J., Dunning A. et al. Implications of abnormal exercise electrocardiography with normal stress echocardiography. JAMA Intern Med 2020 Apr 1; 180 (4): 494–502, doi: 10.1001/jamainternmed.2019.6958.
5. van de Sande D. A., Breuer M. A., Kemps H. M. Utility of exercise electrocardiography in pre-participation screening in asymptomatic athletes: a systematic review. Sports Med 2016; 46 (8): 1155–1164, doi: 10.1007/s40279-016-0501-5.
6. Skalická H. Zátěžové testy v kardiologii. České kardiologické dny 2012. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/clanek/600/dokumenty/448-10-10-pripravanakongrescks-29-11-2012-1.pdf