Základní údaje

Rodinná anamnéza: bez kardiovaskulárního významu.

Osobní anamnéza: arteriální hypertenze, rezistentní dle dokumentace; diabetes mellitus 2. typu na PAD (10 let trvání); hyperurikémie.

Farmakologická anamnéza: verapamil 40 mg tbl. 1-1-1; rilmenidin 1 mg tbl. 1-0-0; perindopril 5 mg tbl. 1-0-0; hydrochlorothiazid 25 mg tbl. 1-0-0; alopurinol 300 mg tbl. 0-1-0; metformin 500 mg tbl. 1-0-1.

Sociální anamnéza: žije s manželkou.

Pracovní anamnéza: starobní důchodce.

Abúzus: kouří cca 10 cigaret/den, alkohol příležitostně.

Alergická anamnéza: neguje.

Příchod na kardiologickou kliniku

63letý pacient byl odeslán z ambulance praktického lékaře do ambulance kardiologické kliniky pro rezistentní hypertenzi na čtyřkombinaci. Anamnéza – viz výše. Dle domácího monitorování se pacientův krevní tlak pohybuje okolo 160/100 mmHg. Tlak naměřený v ordinaci praktického lékaře 160/100 mmHg. Tlaky naměřené v sekvenci v naší ambulanci 160/94, 156/92, 154/93 mmHg, průměr z druhých dvou měření tedy 155/86. Tepová frekvence normální, 75/min.

Jak z dostupných údajů popsat pacientovu hypertenzi?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Medikace

Pacient udává, že léky nebere zcela pravidelně, má jich prý hodně a tlak mu obtíže nedělá, cítí se zdravý. Po zhlédnutí medikace byla provedena určitá změna medikace v lékových skupinách.

Která z možností se zdá být nejracionálnější?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Vyšetření

Kromě změny v medikaci byly laboratorně do příští kontroly vyloučeny častější sekundární etiologie hypertenze: primární hyperaldosteronismus, feochromocytom, Cushingova nemoc, hyper- a hypotyreóza. UZ ledvin neprokazuje stenózu renálních arterií.

Dále byly odebrány hladiny antihypertenziv. Na naší klinice jsme měli (z léků nasazených u tohoto pacienta) dostupnou laboratorní metodu pro perindopril a amlodipin. V době kontroly byl v pacientově séru přítomen amlodipin, ale perindopril (ani jeho účinný metabolit perindoprilát) nalezen nebyl.

Tlaky měřené aktuálně v ordinaci činily 152/92; 148/86; 146/86 mmHg. Tudíž část pacientovy rezistentní hypertenze byla pseudorezistentní (podíl non-compliance). S pacientem byla problematika adherence probrána a bylo zjištěno, že mu vadí množství jednotlivých tabletek. Proto bylo přistoupeno k nasazení kombinační terapie – perindopril/amlodipin/indapamid 5/1,25/5 mg tbl. 1-0-0. Hydrochlorothiazid byl vyměněn za metabolicky neutrální indapamid (pacient je diabetik), navíc s možností užít trojkombinaci v 1 tabletě. Terapie zatím intenzifikována nebyla, kvůli předpokladu zlepšení kompenzace při dodržování režimu.

Dle evropských doporučených postupů pro léčbu hypertenze je primárním lékem 4. volby:

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Terapie

S pacientem byla probrána také možnost nasazení terapie dyslipidémie, jelikož hladina LDL cholesterolu činila 3,7 mmol/l. Jedná se o diabetika s trváním onemocnění 10 let a dalším rizikovým faktorem (arteriální hypertenze). Pacient nicméně léčbu zvýšené hladiny cholesterolu odmítl, protože ji jako problém nevnímal a nechtěl další lék.

Jaká je cílová hladina LDL cholesterolu dle platných doporučených postupů České, respektive Evropské kardiologické společnosti?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Kontrola za 3 měsíce

Při následující kontrole po 3 měsících (k ověření snášenlivosti a efektivity terapie) vyvstaly další problémy. Pacient byl mezitím hospitalizován pro bolesti na hrudi s pozitivitou troponinu. Během hospitalizace byla provedena selektivní koronarografie a stav uzavřen jako NSTEMI při 95% stenóze nedominantní pravé koronární tepny. K dosavadní terapii přibyly atorvastatin v dávce 80 mg 1× denně, bisoprolol 5 mg 1× denně, duální antiagregace (kyselina acetylsalicylová a tikagrelor) a inhibitor protonové pumpy pantoprazol.

Současná medikace tedy vypadala následovně: perindopril/amlodipin/indapamid 5/1,25/5 mg tbl. 1-0-0, bisoprolol 5 mg tbl. 1-0-0, atorvastatin 80 mg tbl. 1-0-0, ASA 100 mg tbl. 1-0-0, tikagrelor 90 mg tbl. 1-0-1, pantoprazol 20 mg tbl. 1-0-1, alopurinol 300 mg tbl. 0-1-0; metformin 500 mg tbl. 1-0-1. Celkově 11 tablet za den!

Kromě velkého množství tablet si pacient stěžoval na další nově se vyskytnuvší problém – několik týdnů trvající suchý dráždivý kašel. Navštívil praktického lékaře, kde byl proveden test CRP (zjištěna nízká hladina). Rtg srdce a plic nic neukázal, horečky neměl a volně prodejná mukolytika a antitusika, která vyzkoušel, k výrazné úlevě nevedly.

V posledních měsících měl pacient nasazené větší množství různých léků. Může být suchý kašel způsobený některým z nich?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Závěr

Rozhodli jsme se, že zkusíme vysazení perindoprilu jako diagnostický test suchého kašle. Vzhledem k anamnéze omezené adherence u tohoto pacienta jsme chtěli zachovat co nejnižší počet tablet. Perindopril jsme zaměnili za telmisartan (40 mg) v kombinaci s hydrochlorothiazidem (12,5 mg; sice metabolicky horší látka, ale chtěli jsme zachovat nižší počet tablet a diuretikum v medikaci). K tomu jsme pacientovi ponechali amlodipin v kombinovaném přípravku s bisoprololem (5/5 mg). Na této kombinaci kašel skutečně vymizel a tlak se při kontrole v ordinaci pohyboval v normálním rozmezí: 142/86; 134/78; 134/76 mmHg.

Suchý kašel vzniklý po letech „užívání“ stejného inhibitoru ACE je příznakem velmi častého problému – neadherence k medikaci, kterou lze často zlepšit zjednodušením pacientova léčebného schématu.

Konec

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +13

Máte zajímavou kazuistiku ze své praxe, o kterou byste se rádi podělili? Kontaktujte nás.

Další kazuistiky

Chronická bolest u polymorbidního rizikového pacienta

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem úspěšně léčený pro chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu a bolesti kloubů lokálním ketoprofenem.

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?