Nynější onemocnění

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem přichází pro zhoršení chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu.

Subjektivně: Bolesti páteře lokalizované v bederní oblasti, nikam se nešíří, omezují v pohybu. Bolesti pravého kolenního kloubu po úrazu z mládí. Migrující bolesti některých malých ručních kloubů zhoršující se v chladném a vlhkém počasí či po námaze. Bolest ramene a prstů omezuje běžné denní činnosti, sebeobslužnost a spánek.

Objektivně: Hmotnost 90 kg, výška 178 cm, TK 140/80, P 65, kardiopulmonálně toho času kompenzován.

Vadné antalgické držení těla, porucha statiky a dynamiky páteře, svalové kontraktury L a S páteře. Není přítomen radikulární ani pseudoradikulární syndrom. Snížení funkční kapacity pravého ramenního kloubu a malých ručních kloubů pro bolest a otok.

Dosavadní léčba

Pacient trpí gastroezofageálním refluxem a dyspeptickými obtížemi. Léky skupiny NSAIDs a tramadol toleruje velmi špatně, udává po nich tíhu v žaludku a nauzeu. Před dvěma lety užíval pro akutní bolesti páteře diklofenak 2×50 mg. Pro subjektivně nedostatečnou analgetickou účinnost si k medikaci přidával ještě paracetamol podle potřeby. Po 6 dnech této medikace se objevila bolest v horní části břicha se zvracením tmavého obsahu. Urgentní gastroskopie prokázala krvácející slizniční léze.

Po delším užívání NSAIDs v minulosti navíc docházelo k vzestupu krevního tlaku. Nimesulid toleruje dobře, ale jeho účinek hodnotí jako mírný a krátkodobý. Nyní tak užívá pouze paracetamol, který dobře toleruje, avšak jeho účinek hodnotí subjektivně jako nedostatečný, což je důvod, proč navyšuje jeho dávky na 6 a více tablet denně.

Terapeutický postup

Ketoprofen (20 mg, léčivá náplast) byl aplikován přímo na bolestivé klouby a bolestivou oblast lumbální páteře. Dávky perorálních analgetik tak bylo možné snížit zhruba na polovinu při zachování stejného analgetického účinku. Pomocí lokální terapie se také urychlil nástup účinku a zkrátila doba analgetické léčby. Pacient subjektivně hodnotil zmírnění bolestí na vizuální analogové škále (VAS) o 2 stupně.

Otázka může mít více správných odpovědí

1. Proč jsou u pacienta nevhodná analgetika ze skupiny NSAIDs?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Pro výše uvedeného pacienta není tramadol vhodnou volbou:

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Které aspekty léčby, případně které léky jsou stále opomíjeny v rámci terapie chronické bolesti?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Oblíbeným lékem pro léčbu akutní i chronické bolesti je u pacientů nimesulid. Z jakého důvodu se nejedná o vhodný lék u našeho pacienta, zejména pro dlouhodobé užívání?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.
Otázka může mít více správných odpovědí

Jak byste v praxi objektivizovali intenzitu bolesti?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Diskuze

Diklofenak (eventuálně jakýkoliv lék ze skupiny NSAIDs) byl pro pacienta nevhodnou volbou. Z epidemiologických dat vyplývá, že až 20 % pacientů léčených NSAIDs trpí dyspepsií, žaludeční slizniční léze jsou přítomny až v 60 % případů. Velkým nebezpečím je krvácení do zažívacího traktu, které ve většině případů probíhá bez varovných příznaků. Riziko krvácení exponenciálně narůstá se současnou medikací ASA a u osob ve věku nad 65 let. Kromě toho tato léčiva zvyšují – zejména u seniorů – riziko kardiovaskulárních příhod (infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, vysokého krevního tlaku a srdečního selhání) a poškození ledvin. Některá NSAIDs, např. diklofenak, zvyšují kardiovaskulární riziko již v průběhu prvních 3 měsíců léčby.

Kardiotoxicita je class efektem všech NSAIDs (za nejrizikovější jsou považovány diklofenak a ibuprofen), navíc snižují účinek antihypertenziv všech skupin. Užívání jakéhokoliv NSAID dvojnásobně zvyšuje počet hospitalizací pro srdeční selhání, a to zejména u kardiaků. Užívání diklofenaku je proto kontraindikované u pacientů s městnavým srdečním selháním (NYHA II–IV), dále s ICHS a cerebrovaskulárním onemocněním. V neposlední řadě může diklofenak vyvolat u psychicky nemocných pacientů úzkosti a poruchy spánku.

Naopak lokální aplikace léčivé náplasti s obsahem ketoprofenu (Keplat 20 mg) je v těchto případech velmi bezpečná a výskyt nežádoucích účinků není vyšší než u placeba. Zajišťuje velmi dobrý 24hodinový analgetický a antiflogistický efekt v dané bolestivé lokalitě srovnatelný se systémově podaným léčivem, jak vyplývá z klinických studií a metaanalýz. V mnoha studiích byl ketoprofen účinnější než jiná lokální NSAIDs. Vzhledem k bezpečnosti a účinnosti jsou lokálně aplikovaná NSAIDs uvedena i v doporučeních Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu gonartrózy a osteoartrózy ruky.

Konec

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +45

Máte zajímavou kazuistiku ze své praxe, o kterou byste se rádi podělili? Kontaktujte nás.

Další kazuistiky

Arteriální hypertenze s komplikací

63letý pacient byl odeslán z ambulance praktického lékaře do ambulance kardiologické kliniky pro rezistentní hypertenzi na čtyřkombinaci.

Kojící maminka s bolestivým otokem krku

Žena 16 měsíců po porodu přichází do endokrinologické ambulance s obtížemi nasvědčujícími pro subakutní tyreoiditidu. Jak lékař pojal podezření a potvrdil diagnózu?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?