Chronická bolest u polymorbidního rizikového pacienta

Chronická bolest u polymorbidního rizikového pacienta

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem úspěšně léčený pro chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu a bolesti kloubů lokálním ketoprofenem.
MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Všeobecná praktická lékařka, Hrušovany u Brna

  • Pacient: muž, 67 let
  • Základní anamnéza:

    Revmatoidní artritida. Polytopní vertebrogenní algický syndrom, omartróza pravého ramenního kloubu a artróza malých ručních kloubů v rámci diagnostikované RA. Gastroezofageální reflux, chronické dyspeptické potíže, vředová choroba gastroduodena (stav po urgentní gastroskopii pro krvácení). ICHS NYHA I, stav po STEMI před více než rokem, na antiagregační terapii ASA. Arteriální hypertenze léčená ACEi a betablokátory. Depresivní porucha léčená antidepresivy ze skupiny SSRI. Abúzus: kouření cigaret (10 denně), alkohol příležitostně.

  • Sledování pacienta: 9 let

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem přichází pro zhoršení chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu.

Subjektivně: Bolesti páteře lokalizované v bederní oblasti, nikam se nešíří, omezují v pohybu. Bolesti pravého kolenního kloubu po úrazu z mládí. Migrující bolesti některých malých ručních kloubů zhoršující se v chladném a vlhkém počasí či po námaze. Bolest ramene a prstů omezuje běžné denní činnosti, sebeobslužnost a spánek.

Objektivně: Hmotnost 90 kg, výška 178 cm, TK 140/80, P 65, kardiopulmonálně toho času kompenzován.

Vadné antalgické držení těla, porucha statiky a dynamiky páteře, svalové kontraktury L a S páteře. Není přítomen radikulární ani pseudoradikulární syndrom. Snížení funkční kapacity pravého ramenního kloubu a malých ručních kloubů pro bolest a otok.

Pacient trpí gastroezofageálním refluxem a dyspeptickými obtížemi. Léky skupiny NSAIDs a tramadol toleruje velmi špatně, udává po nich tíhu v žaludku a nauzeu. Před dvěma lety užíval pro akutní bolesti páteře diklofenak 2×50 mg. Pro subjektivně nedostatečnou analgetickou účinnost si k medikaci přidával ještě paracetamol podle potřeby. Po 6 dnech této medikace se objevila bolest v horní části břicha se zvracením tmavého obsahu. Urgentní gastroskopie prokázala krvácející slizniční léze.

Po delším užívání NSAIDs v minulosti navíc docházelo k vzestupu krevního tlaku. Nimesulid toleruje dobře, ale jeho účinek hodnotí jako mírný a krátkodobý. Nyní tak užívá pouze paracetamol, který dobře toleruje, avšak jeho účinek hodnotí subjektivně jako nedostatečný, což je důvod, proč navyšuje jeho dávky na 6 a více tablet denně.

Ketoprofen (20 mg, léčivá náplast) byl aplikován přímo na bolestivé klouby a bolestivou oblast lumbální páteře. Dávky perorálních analgetik tak bylo možné snížit zhruba na polovinu při zachování stejného analgetického účinku. Pomocí lokální terapie se také urychlil nástup účinku a zkrátila doba analgetické léčby. Pacient subjektivně hodnotil zmírnění bolestí na vizuální analogové škále (VAS) o 2 stupně.

1. Proč jsou u pacienta nevhodná analgetika ze skupiny NSAIDs?

Pro výše uvedeného pacienta není tramadol vhodnou volbou:

Které aspekty léčby, případně které léky jsou stále opomíjeny v rámci terapie chronické bolesti?

Oblíbeným lékem pro léčbu akutní i chronické bolesti je u pacientů nimesulid. Z jakého důvodu se nejedná o vhodný lék u našeho pacienta, zejména pro dlouhodobé užívání?

Jak byste v praxi objektivizovali intenzitu bolesti?

Diklofenak (eventuálně jakýkoliv lék ze skupiny NSAIDs) byl pro pacienta nevhodnou volbou. Z epidemiologických dat vyplývá, že až 20 % pacientů léčených NSAIDs trpí dyspepsií, žaludeční slizniční léze jsou přítomny až v 60 % případů. Velkým nebezpečím je krvácení do zažívacího traktu, které ve většině případů probíhá bez varovných příznaků. Riziko krvácení exponenciálně narůstá se současnou medikací ASA a u osob ve věku nad 65 let. Kromě toho tato léčiva zvyšují – zejména u seniorů – riziko kardiovaskulárních příhod (infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, vysokého krevního tlaku a srdečního selhání) a poškození ledvin. Některá NSAIDs, např. diklofenak, zvyšují kardiovaskulární riziko již v průběhu prvních 3 měsíců léčby.

Kardiotoxicita je class efektem všech NSAIDs (za nejrizikovější jsou považovány diklofenak a ibuprofen), navíc snižují účinek antihypertenziv všech skupin. Užívání jakéhokoliv NSAID dvojnásobně zvyšuje počet hospitalizací pro srdeční selhání, a to zejména u kardiaků. Užívání diklofenaku je proto kontraindikované u pacientů s městnavým srdečním selháním (NYHA II–IV), dále s ICHS a cerebrovaskulárním onemocněním. V neposlední řadě může diklofenak vyvolat u psychicky nemocných pacientů úzkosti a poruchy spánku.

Naopak lokální aplikace léčivé náplasti s obsahem ketoprofenu (Keplat 20 mg) je v těchto případech velmi bezpečná a výskyt nežádoucích účinků není vyšší než u placeba. Zajišťuje velmi dobrý 24hodinový analgetický a antiflogistický efekt v dané bolestivé lokalitě srovnatelný se systémově podaným léčivem, jak vyplývá z klinických studií a metaanalýz. V mnoha studiích byl ketoprofen účinnější než jiná lokální NSAIDs. Vzhledem k bezpečnosti a účinnosti jsou lokálně aplikovaná NSAIDs uvedena i v doporučeních Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu gonartrózy a osteoartrózy ruky.

Doporučené kazuistiky