Hlavní obtíže

Pacient s diabetem 2. typu od roku 2015, léčen dietou až do 4/2018, kdy mu byl nasazen metformin 1000 mg 1-0-1. Pacient je relativně nespolupracující, a i když je manželka také diabetička 2. typu a je léčená intenzifikovaným inzulinovým režimem (inzulin 4× denně) a mají doma glukometr, odmítá si měřit glykémii, byť jen občas.

 

Anamnéza

RA: Otec † v 84 letech na karcinom žaludku, měl diabetes 2. typu, ale léčený pouze dietou. Matka 83 let, žije, má pouze hypertenzi, jinak je v dobrém stavu. Bratr 52 let, je zdráv. 2 děti zdrávy a 5 vnoučat také zdrávo.

OA: běžné dětské nemoci, celý život se vyhýbal lékařům.

 

Metabolický syndrom

Hypertenze dobře kompenzovaná ramiprilem 5mg/den, dyslipidémie léčená atorvastatinem 20 mg/den, obezita s BMI 32,6.

Pacient kouří 10 cigaret/den a pije 2 piva denně, 1× týdně pije větší množství vína a pár panáků tvrdého alkoholu.

Diabetes mellitus 2. typu od roku 2015, léčen pouze dietou, s glykovaným hemoglobinem (HbA1c) mezi 55 a 64 mmol/l. navrženou farmakoterapii diabetu při HbA1c 55 mmol/mol odmítá, při hodnotě 64 mmol/mol v dubnu 2018 souhlasí s léčbou metforminem.

IM, CMP, nemoci jater, ledvin, plic, žaludku i štítné žlázy neguje.

Nynější onemocnění

Pacient přichází na kontrolu do ordinace praktického lékaře: Lačná glykémie 6,1 mmol/l a glykovaný hemoglobin 56 mmol/mol. Stěžuje si na průjmy, které trvají přibližně měsíc. Užívá metformin 1000 mg 1-0-1, který byl ovšem nasazen již před 5 měsíci. Infekční onemocnění neguje, dietní chybu neguje. V poslední době necestoval do exotických zemí.

Je metformin zdrojem průjmů, když trvají pouze měsíc a pacient ho užívá již 5 měsíců?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Další léčba

Pacientovi byla redukována dávka metforminu na 850 mg 1-0-1 a byl pozván na časnou kontrolu.

Pacient přichází po 2 měsících na kontrolu, průjmy skutečně vymizely, ale jeho HbA1c se zvýšil na 60 mmol/mol, lačná glykémie je nyní 6,5 mmol/l.

Jak byste dále postupovali s léčbou tohoto pacienta?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Další léčba

Pacientovi byl k léčbě přidán sitagliptin ve fixní kombinaci sitagliptin/metformin 850/50 mg 2× denně.

Kontrola po změně terapie

Po 3 měsících po změně terapie pacient přichází na kontrolu, kompenzace diabetu se zlepšila, HbA1c nyní 52 mmol/l, lačná glykémie 5,6 mmol/l. Pacient si ovšem stěžuje na zvýšenou únavnost, občasnou apatii, nevýkonnost a několikrát měl i nauzeu, proto jsou ihned ordinovány další odběry s následujícím výsledkem: Ionty, jaterní testy, pankreatické enzymy, krevní obraz a TSH v normě. Kreatinin 147 µmol/l, urea 9,2 mmol/l, glomerulární filtrace (MDRD) 0,76 ml/s/1,73 m2; laktát 3,0 mmol/l.

Jak budeme tohoto pacienta dále léčit?

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Diskuse

Touto kazuistikou jsme chtěli demonstrovat, že laktátová acidóza jakožto nežádoucí účinek terapie metforminem je velmi významnou a život ohrožující komplikací, na niž musí jak praktický lékař, tak i diabetolog vždy myslet u každého pacienta léčeného metforminem. Proto je nutné vždy vysadit metformin 48 hodin před plánovaným chirurgickým zákrokem a při vzniku nespecifických příznaků popsaných výše u pacienta léčeného metforminem vždy zkontrolovat hladinu laktátu. Pokud dojde k plnému rozvoji laktátové acidózy po léčbě metforminem, okamžitě pacienta hospitalizujeme – léčíme hydrogenuhličitanem sodným za kontroly pH a mineralogramu, často je nutné provést akutní hemodialýzu (život ohrožující jsou zejména hodnoty laktátu > 7 mmol/l).

Konec

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +17

Máte zajímavou kazuistiku ze své praxe, o kterou byste se rádi podělili? Kontaktujte nás.

Další kazuistiky

Arteriální hypertenze s komplikací

63letý pacient byl odeslán z ambulance praktického lékaře do ambulance kardiologické kliniky pro rezistentní hypertenzi na čtyřkombinaci.

Kojící maminka s bolestivým otokem krku

Žena 16 měsíců po porodu přichází do endokrinologické ambulance s obtížemi nasvědčujícími pro subakutní tyreoiditidu. Jak lékař pojal podezření a potvrdil diagnózu?

Chronická bolest u polymorbidního rizikového pacienta

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem úspěšně léčený pro chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu a bolesti kloubů lokálním ketoprofenem.

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?