Anamnéza

Rodinná anamnéza:

  • Otec (1936) = cukrovka 2. typu, 3× mozková příhoda, hypertenze, již cca 10 let na lůžku (nemobilní).
  • Matka (1944) = zdravotní stav přiměřený věku, bez výrazných komplikací.
  • Sourozenci: bratr zdráv.
  • Děda z matčiny strany + (infarkt myokardu) IM v 62 letech.
  • 2 děti zdravé.

Osobní anamnéza:

  • Nedoslýchavost na levé ucho od cca 3 let.
  • Léčená hypertenze od cca 23 let.
  • Operace: plastika křížového vazu v dubnu 2016 bez komplikací.
  • Akutní lumbago (bez kořenové symptomatologie) v dubnu 2017, doporučená rehabilitace.

Dosavadní sledování

Pacient – muž ve věku 50 let, v péči praktického lékaře pro arteriální hypertenzi od 23 let věku, dosud na monoterapii perindoprilem 5 mg denně s optimálními hodnotami krevního tlaku (TK) při měření doma. Při laboratorních kontrolách měl normální hodnoty glykémie nalačno (5,4 mmol/l) a normální hodnoty celkového cholesterolu (3,77 mmol/l) a LDL-c (2,56 mmol/l), s mírně nižší koncentrací HDL-c (0,9 mmol/l); koncentrace triglyceridů 0,66 mmol/l.

Aktuální obtíže

V březnu 2019 pacient přichází na pravidelnou kontrolu k praktickému lékaři, udává zvýšení hodnot TK v posledních 2 měsících. Asi 2 měsíce má nové subjektivní obtíže: Vždy až při velmi velké zátěži se objevuje tlak na hrudi (při jízdě na kole do kopce, při běhu do kopce, a podobně). Obtíže mají stálý charakter, tlak po zastavení nebo přerušení zátěže mizí do půl minuty. Obtíže se nikdy neobjevují v klidu nebo v noci. Při vyšetření je hodnota TK 159/91 mmHg a tepová frekvence 85/min.

Měl být tento pacient odeslán ihned nemocnice?

Kardiologické vyšetření

Pro podezření na anginu pectoris odeslal praktický lékař pacienta týž den k vyšetření na ambulantní kardiologii na polikliniku v místě bydliště pacienta. Na kardiologii byl zjištěn normální nález na klidové elektrokardiografii, normální funkce levé komory srdeční bez průkazu poruch kinetiky. Bylo doporučeno provedení zátěžového testu – ergometrie. Do léčby hypertenze byl přidán amlodipin v dávce 5 mg denně a z preventivních důvodů 100 mg kyseliny acetylsalicylové (ASA) denně.

Měl být tento pacient rovnou indikován k invazivnímu katetrizačnímu vyšetření?

Zátěžový test

Pacient dostal termín zátěžového testu za 14 dní, v den zátěže doporučeno vynechat amlodipin. Po dobu 14 dní nesportoval a neměl při uvedené terapii v běžných činnostech žádné obtíže. Hodnoty TK byly při domácím měření kolem 135/85 mmHg a tepová frekvence 85/min. Byla provedena ergometrie s dosažením maximální tepové frekvence 164/min při zátěži 200W s TK na vrcholu zátěže 200/110 mmHg. Na vrcholu zátěže se objevil mírný tlak na hrudi, který do 1 minuty po zátěži ustoupil. EKG nevykazovalo žádné změny během zátěže, ale ihned po zátěži se objevily 0,5–1,0mm horizontální deprese úseku ST ve svodech V2–5; tyto změny se do 3 minut během zotavovací fáze normalizovaly.

Měl být tento pacient na základě výsledku ergometrie indikován k invazivnímu katetrizačnímu vyšetření?

Katetrizační vyšetření

Pacient byl na základě výsledku ergometrie objednán ke koronarografii do spádového kardiologického centra s termínem za 2 měsíce. Ponechána zavedená terapie. Při katetrizačním vyšetření bylo zjištěno hraniční nevýznamné postižení jedné menší diagonální větve ramus interventricularis anterior (zúžení kolem 50 %), na ostatních věnčitých tepnách zjištěny pouze nevýznamné nástěnné změny. Koronární intervence – angioplastika – pro nevýznamný nález nebyla indikována. Při hospitalizaci byly zjištěny téměř identické hodnoty lipidogramu: celkový cholesterol 3,8 mmol/l, LDL-c 2,53 mmol/l, HDL-c 0,88 mmol/l a triglyceridy 0,8 mmol/l.

 

Má být tento pacient na základě výsledku koronarografie a laboratorního vyšetření léčen hypolipidemickou terapií?

Nasazení hypolipidemické terapie

Pacient má průkaz koronární aterosklerózy, a i když nebyla indikována koronární intervence pro nevýznamný nález, má tento pacient již vysoké kardiovaskulární riziko. Cílovou hodnotou pro LDL-c je v tomto případě < 1,8 mmol/l. Byla zahájena terapie nízkou dávkou rosuvastatinu 10 mg denně s doporučením kontrol lipidogramu. V terapii ponechán perindopril 5 mg, amlodipin 5 mg a ASA 100 mg denně. Doporučeny kontroly ambulantním kardiologem a praktickým lékařem.

Při první kontrole u praktického lékaře si pacient stěžoval opět na obdobné obtíže jako před vyšetřením. Začal opět sportovat a i při zavedené terapii se začaly objevovat tlakové bolesti na hrudi při větší sportovní zátěži, které vnímá jako limitující. Praktický lékař konzultoval další postup s ambulantním kardiologem.

Má mít tento pacient vzhledem k obtížím nasazen betablokátor?

Nasazení betablokátoru

Pacient má typickou anginu pectoris s obtížemi až při sportovní zátěži, nicméně tyto obtíže zhoršují jeho kvalitu života. Po konzultaci s kardiologem byla zahájena terapie kardioselektivním betablokátorem bisoprololem v úvodní dávce 2,5 mg denně (půl tablety z 5 mg), se zvýšením dávky při dobré snášenlivosti na 5 mg denně. Při domácím měření TK se hodnoty pohybují kolem 130/75 mmHg a došlo k poklesu klidové tepové frekvence na 65/min. Obtíže při sportovní zátěži zcela odezněly a pacient nepociťuje žádné nežádoucí účinky léčby betablokátorem.

Konec

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +11

Máte zajímavou kazuistiku ze své praxe, o kterou byste se rádi podělili? Kontaktujte nás.

Další kazuistiky

Arteriální hypertenze s komplikací

63letý pacient byl odeslán z ambulance praktického lékaře do ambulance kardiologické kliniky pro rezistentní hypertenzi na čtyřkombinaci.

Kojící maminka s bolestivým otokem krku

Žena 16 měsíců po porodu přichází do endokrinologické ambulance s obtížemi nasvědčujícími pro subakutní tyreoiditidu. Jak lékař pojal podezření a potvrdil diagnózu?

Chronická bolest u polymorbidního rizikového pacienta

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem úspěšně léčený pro chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu a bolesti kloubů lokálním ketoprofenem.

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?