Pacient s arteriální hypertenzí a anginou pectoris

Pacient s arteriální hypertenzí a anginou pectoris

Preventivní prohlídka u hypertonika odhalila nové obtíže. Co ukázalo kardiologické vyšetření, na které jej praktik správně odeslal?
doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA.

doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA.

Kardiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

  • Pacient: muž, 50 let
  • Důvod vyšetření / Hlavní obtíže:

    2 měsíce trvající námahové bolesti na hrudi.

Rodinná anamnéza:

  • Otec (1936) = cukrovka 2. typu, 3× mozková příhoda, hypertenze, již cca 10 let na lůžku (nemobilní).
  • Matka (1944) = zdravotní stav přiměřený věku, bez výrazných komplikací.
  • Sourozenci: bratr zdráv.
  • Děda z matčiny strany + (infarkt myokardu) IM v 62 letech.
  • 2 děti zdravé.

Osobní anamnéza:

  • Nedoslýchavost na levé ucho od cca 3 let.
  • Léčená hypertenze od cca 23 let.
  • Operace: plastika křížového vazu v dubnu 2016 bez komplikací.
  • Akutní lumbago (bez kořenové symptomatologie) v dubnu 2017, doporučená rehabilitace.

Pacient – muž ve věku 50 let, v péči praktického lékaře pro arteriální hypertenzi od 23 let věku, dosud na monoterapii perindoprilem 5 mg denně s optimálními hodnotami krevního tlaku (TK) při měření doma. Při laboratorních kontrolách měl normální hodnoty glykémie nalačno (5,4 mmol/l) a normální hodnoty celkového cholesterolu (3,77 mmol/l) a LDL-c (2,56 mmol/l), s mírně nižší koncentrací HDL-c (0,9 mmol/l); koncentrace triglyceridů 0,66 mmol/l.

V březnu 2019 pacient přichází na pravidelnou kontrolu k praktickému lékaři, udává zvýšení hodnot TK v posledních 2 měsících. Asi 2 měsíce má nové subjektivní obtíže: Vždy až při velmi velké zátěži se objevuje tlak na hrudi (při jízdě na kole do kopce, při běhu do kopce, a podobně). Obtíže mají stálý charakter, tlak po zastavení nebo přerušení zátěže mizí do půl minuty. Obtíže se nikdy neobjevují v klidu nebo v noci. Při vyšetření je hodnota TK 159/91 mmHg a tepová frekvence 85/min.

Měl být tento pacient odeslán ihned nemocnice?

Pro podezření na anginu pectoris odeslal praktický lékař pacienta týž den k vyšetření na ambulantní kardiologii na polikliniku v místě bydliště pacienta. Na kardiologii byl zjištěn normální nález na klidové elektrokardiografii, normální funkce levé komory srdeční bez průkazu poruch kinetiky. Bylo doporučeno provedení zátěžového testu – ergometrie. Do léčby hypertenze byl přidán amlodipin v dávce 5 mg denně a z preventivních důvodů 100 mg kyseliny acetylsalicylové (ASA) denně.

Měl být tento pacient rovnou indikován k invazivnímu katetrizačnímu vyšetření?

Pacient dostal termín zátěžového testu za 14 dní, v den zátěže doporučeno vynechat amlodipin. Po dobu 14 dní nesportoval a neměl při uvedené terapii v běžných činnostech žádné obtíže. Hodnoty TK byly při domácím měření kolem 135/85 mmHg a tepová frekvence 85/min. Byla provedena ergometrie s dosažením maximální tepové frekvence 164/min při zátěži 200W s TK na vrcholu zátěže 200/110 mmHg. Na vrcholu zátěže se objevil mírný tlak na hrudi, který do 1 minuty po zátěži ustoupil. EKG nevykazovalo žádné změny během zátěže, ale ihned po zátěži se objevily 0,5–1,0mm horizontální deprese úseku ST ve svodech V2–5; tyto změny se do 3 minut během zotavovací fáze normalizovaly.

Měl být tento pacient na základě výsledku ergometrie indikován k invazivnímu katetrizačnímu vyšetření?

Pacient byl na základě výsledku ergometrie objednán ke koronarografii do spádového kardiologického centra s termínem za 2 měsíce. Ponechána zavedená terapie. Při katetrizačním vyšetření bylo zjištěno hraniční nevýznamné postižení jedné menší diagonální větve ramus interventricularis anterior (zúžení kolem 50 %), na ostatních věnčitých tepnách zjištěny pouze nevýznamné nástěnné změny. Koronární intervence – angioplastika – pro nevýznamný nález nebyla indikována. Při hospitalizaci byly zjištěny téměř identické hodnoty lipidogramu: celkový cholesterol 3,8 mmol/l, LDL-c 2,53 mmol/l, HDL-c 0,88 mmol/l a triglyceridy 0,8 mmol/l.

 

Má být tento pacient na základě výsledku koronarografie a laboratorního vyšetření léčen hypolipidemickou terapií?

Pacient má průkaz koronární aterosklerózy, a i když nebyla indikována koronární intervence pro nevýznamný nález, má tento pacient již vysoké kardiovaskulární riziko. Cílovou hodnotou pro LDL-c je v tomto případě < 1,8 mmol/l. Byla zahájena terapie nízkou dávkou rosuvastatinu 10 mg denně s doporučením kontrol lipidogramu. V terapii ponechán perindopril 5 mg, amlodipin 5 mg a ASA 100 mg denně. Doporučeny kontroly ambulantním kardiologem a praktickým lékařem.

Při první kontrole u praktického lékaře si pacient stěžoval opět na obdobné obtíže jako před vyšetřením. Začal opět sportovat a i při zavedené terapii se začaly objevovat tlakové bolesti na hrudi při větší sportovní zátěži, které vnímá jako limitující. Praktický lékař konzultoval další postup s ambulantním kardiologem.

Má mít tento pacient vzhledem k obtížím nasazen betablokátor?

Pacient má typickou anginu pectoris s obtížemi až při sportovní zátěži, nicméně tyto obtíže zhoršují jeho kvalitu života. Po konzultaci s kardiologem byla zahájena terapie kardioselektivním betablokátorem bisoprololem v úvodní dávce 2,5 mg denně (půl tablety z 5 mg), se zvýšením dávky při dobré snášenlivosti na 5 mg denně. Při domácím měření TK se hodnoty pohybují kolem 130/75 mmHg a došlo k poklesu klidové tepové frekvence na 65/min. Obtíže při sportovní zátěži zcela odezněly a pacient nepociťuje žádné nežádoucí účinky léčby betablokátorem.

Doporučené kazuistiky