Kojící maminka s bolestivým otokem krku

Kojící maminka s bolestivým otokem krku

Žena 16 měsíců po porodu přichází do endokrinologické ambulance s obtížemi nasvědčujícími pro subakutní tyreoiditidu. Jak lékař pojal podezření a potvrdil diagnózu?
doc. MUDr. Filip Gabalec, Ph.D.

doc. MUDr. Filip Gabalec, Ph.D.

Endokrinologie, IV. interní hematologická klinika Hradec Králové

  • Pacient: žena, 26 let
  • Hlavní obtíže:

    silná bolest v krku, otok krku, obtížné polykání, týden trvající teploty

26letá doposud zdravá žena přichází do ambulance endokrinologa pro silné bolesti krku, otok krku a obtížné polykání. Týden má teploty, postupně narůstající, spíše k večeru. Předchozí den teplota dosahovala až 39,4 °C, třesavka nebyla.

Pacientka nebyla v posledních době nemocná, nikdo jiný v rodině také ne. Jiné obtíže na cílené dotazy neguje. Od praktického lékaře má 2. den nasazena ATB – fenoxymethylpenicilin, ke snížení teploty užila paracetamol.

Rodinná i osobní anamnéza jsou bez pozoruhodností. Před 16 měsíci porodila zdravou holčičku, porod a poporodní období bylo bez komplikací. Aktuálně stále kojí, holčička prospívá.

Při fyzikálním vyšetření jde o ženu drobnější postavy, 47 kg, 163 cm, spolupracující. Normální kolorit kožní.

Krk s mírným symetrickým otokem v jugulu, hmatná štítná žláza bilaterálně s hladkými laloky, bez víru a šelestu. ORL vyšetření, které předcházelo, bylo bez patologického nálezu intraorálně. Štítná žláza je na pohmat velmi bolestivá.

Akce srdeční je pravidelná, puls 70/min, TK 110/60, dýchání čisté, sklípkové, s frekvencí 16 dechů za minutu. Zbytek nálezu je fyziologický, dlaně jsou přiměřeně teplé.

Jaká další vyšetření je třeba indikovat co nejdříve? (po zodpovězení se zobrazí výsledky vyšetření)

Se znalostí předchozích vyšetření a klinického obrazu nemocné bylo pomýšleno na tyreoiditidu.

Na jaký typ tyreoiditidy se může u této pacientky pomýšlet?

Subakutní tyreoiditida, někdy nazývaná obrovskobuněčná, granulomatózní nebo de Quervainova tyroiditida, je méně časté onemocnění (prevalence 0,01–0,03 %). Na druhou stranu jde o nejčastější příčinu tyreoiditidy provázené bolestmi na krku. Častěji postihuje ženy. Onemocnění je virového původu (mezi možné vyvolavatele patří virus příušnic, hepatitidy B a C, cytomegalovirus, enterovirus a Coxsackie viry A a B, viry spalniček či chřipky). Přesná etiologie však není známá a v pozadí mohou být rovněž genetické faktory, které ovlivňují vnímavost jedince v odpovědi na možné virové patogeny.

Onemocnění se často objevuje s 2–3týdenní latencí po virové infekci. Klinicky se projevuje bolestí na krku s možným vyzařováním do čelisti, ucha nebo ramene. Palpace je bolestivá. Při palpaci může být tuhá nebo menší difuzní struma.

Nemocný mívá febrilie do 38 °C a únavu. Dle fáze záchytu mohou být přítomny příznaky z hyperfunkce štítné žlázy a suprimované TSH.

Laboratorně je i vyšší sedimentace a CRP. V krevním obrazu nebývá leukocytóza s posunem doleva. Tyreoidální protilátky jsou obvykle negativní.

Na scintigrafii je snížený nebo žádný záchyt radiofarmaka ve štítné žláze. Příklad ultrazvukového nálezu naleznete výše. Tenkojehlová aspirační cytologie není k diagnostice nezbytně nutná.

Léčba onemocnění většinou vede ke kompletnímu uzdravení. Samotná subakutní tyreoiditida má však své fáze (viz obr. 1) a bohužel část nemocných již zůstane v hypotyreóze. Pozdější nástup permanentní hypofunkce se vyskytuje až v 15 % případů a často současně s přítomností autoimunitní poruchy. V malém procentu případů může mít subakutní tyreoiditida protrahovaný průběh po několik měsíců, vzácné nejsou ani relapsy. Sledování nemocných je tedy nezbytné.

Obr.1.: Fáze vývoje hladin hormonů během subakutní tyreoiditidy: hyperfunkční až tyreotoxická fáze je následována přechodem do snížené funkce a poté následuje ve většině případů fáze zotavení.

Jaké bude Vaše doporučení stran terapie?

Doporučené kazuistiky