Listopadový Kongres ambulantní diabetologie (KAD) neboli „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2023“ přinesl mimořádnou zajímavost – data z Národního diabetologického registru. Ten tvoří součást Národního zdravotního informačního systému (NZIS) a jeho cílem je pokrytí všech aspektů diabetologické péče v průběhu života pacienta. Auditorium s jeho aktuálními výstupy seznámil ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
Diabetiků přibývá. A tento nárůst ještě zrychlí
Počet pacientů s diagnózou diabetes mellitus (DM) v české populaci se podle Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) za posledních 10 let zvýšil o 20 %. Roste i podíl léčených s DM, tzn. osob se záznamem o léčbě inzulinem nebo perorálními antidiabetiky (PAD) – v roce 2010 se jednalo o dvě třetiny diabetiků (67,6 %; 572 042 z 846 783), v roce 2022 už o tři čtvrtiny (77 %; 833 868 z 1 083 346). Z dat NRHZS a Českého statistického úřadu (ČSÚ) vyplývá, že zaznamenaná prevalence diabetu v roce 2022 činila 1 083 346 osob. Statistická predikce prevalence pro rok 2025 dosahuje 1 184 812 (95% interval spolehlivosti [CI] 1 175 186–1 194 439) a pro rok 2030 pak již 1 288 600 osob (95% CI 1 275 757–1 301 442). V dohledné době tedy diabetologové rozhodně budou mít o koho pečovat, je však otázkou, zda diabetici budou mít v dosahu dostatek diabetologů.
Podle dat ČSÚ týkajících se vývoje věkové struktury obyvatel Česka se do 15 let zvýší nemocnost v souvislosti s chorobami vyššího věku a seniorů, do 20–25 let dojde k prudkému nárůstu nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku a seniorů a za třetí bude v následujících 10–15 letech nižší zastoupení mladších věkových skupin, což souvisí s poklesem porodnosti. Datum 1. 1. 2030 má představovat zlom, po němž bude situace ještě horší, neboť by měla odejít do penze první vlna silných ročníků, tzv. Husákových dětí. A mezi nimi bude velký podíl chronicky nemocných, často polymorbidních pacientů. Jelikož se navíc jedná o řadu populačně silných ročníků, situace se logicky v následujících letech bude zhoršovat.
K tomu navíc již nyní stárnou lékaři v oboru ambulantní diabetologie. K 31. březnu 2023 bylo aktivních lékařů se specializací diabetologie, respektive diabetologie a endokrinologie v českém zdravotnictví podle NRHZS a Národního registru zdravotnických pracovníků (NRZP) 914, většinu (71,6 %) tvoří ženy, průměrný věk činí 53 let (medián 52), ve věku 60–64 let je 32,5 % a ve věku ≥ 65 let 21,8 %. Profesor Dušek konstatoval, že jako jediné řešení vidí větší zájem o diabetologii již mezi dnešními mediky.
Prevence – šance s nevyužitým potenciálem
Šanci na zlepšení situace představuje primární prevence, je-li ovšem populací vyslyšena. Například v roce 2019 v Česku v populaci ve věku 15+ trpěly nadváhou či obezitou více než 2/3 mužů a cca polovina žen a data potvrzují, že podíl osob s obezitou dlouhodobě roste.
Méně, než by bylo žádoucí, jsou rovněž využívány preventivní prohlídky. V letech 2021 a 2022 absolvovalo preventivní prohlídku u praktického lékaře 58 % obyvatel Česka (nejvíce v Olomouckém kraji – 61,9 %, nejméně v Plzeňském kraji – 51,4 %) a 56 % diabetiků (nejvíce v Ústeckém kraji – 62,6 %, nejméně v Plzeňském kraji – 46,3 %). Podíl preventivně vyšetřených je tedy mezi diabetiky nižší než v celkové populaci; v rámci všech věkových kategorií je ale vyšší podíl preventivních prohlídek mezi diabetiky než v obecné populaci – tento tzv. Simpsonův paradox je dán odlišnou věkovou strukturou diabetiků a obecné populace.
Trendy v antidiabetické léčbě
Zcela bez ambulantního diabetologického vyšetření je dlouhodobě zhruba 13 % pacientů užívajících antidiabetika.
Co se týká trendů v letech 2010–2022, u inzulinové terapie narůstá využívání dlouhodobě účinkujícího inzulinu, nemění se u inzulinu rychle účinkujícího a klesá u inzulinu se střední dobou účinku i u kombinací středně a rychle účinkujícího.
Z perorálních antidiabetik mírně stoupá využití metforminu, mírně klesá užívání sulfonylurey a akarbózy, strmě stoupá naopak předepisování glitazonů (od roku 2013), gliflozinů (od jejich uvedení v roce 2014), agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) a repaglinidu a zhruba na stejné úrovni se v posledních 6 letech drží využití gliptinů.
Vývoj mortality a příčiny úmrtí u diabetiků
V důsledku epidemie COVID-19 došlo k významnému nárůstu mortality v populaci. Nadúmrtí je patrné zejména v seniorních věkových kategoriích a významně zasáhlo i populaci pacientů s DM. Je pozorován setrvalý nárůst počtu zemřelých, u kterých byl DM vyhodnocen jako základní příčina úmrtí. V roce 2022 byl diabetes základní příčinou úmrtí u 4836 osob, podle dat NRHZS však ve stejném období zemřelo téměř 9× více nemocných s diagnózou DM (42 308). Horší byla situace pouze v letech 2020 a 2021: V roce 2019 tvořil DM základní příčinu úmrtí u 4268 diabetiků, v roce 2020 u 4993 a v roce 2021 u 5092. Z jakékoliv příčiny v roce 2019 zemřelo 39 411 diabetiků, v roce 2020 však již 46 876, a v roce 2021 dokonce 51 087.
Mezi úmrtími z příčiny COVID-19 bylo v letech 2020–2022 registrováno 14 % pacientů s DM. Šlo o nejvýznamnější rizikový faktor, jehož vliv byl největší v roce 2020, tedy před nástupem vakcinace. Mezi zemřelými pacienty pozitivními na COVID-19 bylo v roce 2020 zhruba 42,8 % pacientů s DM a mezi zemřelými, u kterých COVID-19 tvořil základní příčinu úmrtí, bylo v roce 2020 cca 45,7 % pacientů s DM. V letech 2021 a 2022 zemřelo s COVID-19 jako základní příčinou úmrtí 35 579 osob, v mnoha případech trpěli dalšími závažnými onemocněními. Nejčastěji se jednalo o diabetes (přes 14 %) a ischemickou chorobu srdeční (ICHS; necelých 14 %), dále pak o zhoubné novotvary (6 %), onemocnění nervové soustavy (necelých 6 %), duševní onemocnění (4 %) a rovněž aterosklerózu (4 %). Další diagnózy se vyskytovaly v menší míře. Bez přidružených závažných onemocnění na Listu o prohlídce zemřelého (LPZ) byla pětina těchto osob.
Zásadní význam sledování komorbidit
Mortalitní data rovněž potvrzují, jak důležité je u diabetiků sledování komorbidit. Na prvních 5 místech v příčinách úmrtí pacientů s DM v Česku se v období od roku 2015 umísťují ICHS, solidní zhoubné nádory, diabetes mellitus, cévní nemoci mozku a srdeční selhání, a to v tomto pořadí. V letech 2020 a 2021 mezi ně ovšem pronikl COVID-19: V roce 2020 na 3. místě, v roce 2021 dokonce na 1. místě před ICHS. V roce 2022 byl těsně za cévními nemocemi mozku s cca 5 % a na 1. pozici před ICHS se dostaly solidní zhoubné nádory.
Je známo, že pacienti s DM mají vyšší riziko výskytu kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Celková zátěž české populace diabetiků KV onemocněními je vysoká a navíc trvale narůstá v čase. Při porovnání let 2012 a 2022 v Česku u diabetiků stoupl výskyt nemocí oběhové soustavy o 23 %, srdečního selhání o 26 %, onemocnění chlopní o 41 %, kardiomyopatie o 23 % a poruch vedení vzruchu nebo arytmií o 46 %. Naopak poklesl výskyt akutního koronárního syndromu (AKS) o 26 % a ICHS o 19 %. O 12 % vzrostl celkový počet pacientů léčených pro nemoci oběhové soustavy, o 22 % výskyt srdečního selhání a onemocnění chlopní, o 17 % kardiomyopatií a o 29 % poruch vedení vzruchu nebo arytmií. Celkově ubylo léčených pro AKS a ICHS, a to o 27 %. Přibývá případů, kdy je příčinou úmrtí pacientů s DM srdeční selhání – zatímco v roce 2011 na něj zemřelo 234,7/100 000 diabetiků, v roce 2020 to bylo již 351,1/100 000, v roce 2021 320,2/100 000 a v roce 2022 330,0/100 000.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Dušek L. Diabetologický registr je mezi námi. Kongres ambulantní diabetologie, Poděbrady, 2. 11. 2023.
