Palpitace v ordinaci praktického lékaře: Kdy zpozornět?

Původ palpitací je ve více než 40 % případů kardiální. Asi v jedné třetině je příčina psychická. Jak ale v primárním kontaktu rozpoznat závažnost obtíží a lze odhalit stres na běžném EKG? Připravili jsme praktický přehled formou stručných otázek a odpovědí.

Jaké mohou být příčiny palpitací?

VINDICATE − mnemotechnická pomůcka při diferenciální diagnostice palpitací

V − vascular

• arteriovenózní píštěl
• anémie
• posturální hypotenze
• migréna
• aneurysma aorty
• chlopenní vady (aortální stenóza/insuficience, trikuspidální insuficience)
• různé arytmie
• pacemaker
• ischemická choroba srdeční

I − inflammation

• horečka
• perikarditida
• myokarditida

N − neoplasm

• nádorová etiologie

D − deficiency

• deficit thiaminu vedoucí k srdečnímu postižení a následným palpitacím

I − intoxication

• alkohol, tabák, káva, čaj
• polékový stav (digitalis, aminofylin, sympatomimetika, nitráty ad.)

C − congenital

• defekt septa komor
• hiátová hernie
• ductus arteriosus patens
• defekt septa síní

A − anxiety 

• úzkostné stavy

T − trauma 

• uvolnění adrenalinu při poranění vedoucí k palpitacím

E − endocrine

• tyreotoxikóza
• feochromocytom
• hypoglykémie
• menopauzální syndrom

Co je to trepopnoe?

Trepopnoe je termín označující dušnost a bušení srdce během noci v poloze na levém boku. Tento stav nemá patologický význam. 

Jaký podíl připadá na jednotlivé příčiny?

Dostupná data nasvědčují, že asi 43 % palpitací je vyvoláno srdečními příčinami a 31 % má psychický původ. Dalších 10 % případů připadá na ostatní příčiny. Z uvedeného tedy vyplývá, že konkrétní příčinu palpitací se nepodaří zjistit až v 16 % případů.

Jak popisují palpitace sami pacienti?

Palpitace pacienti vnímají v oblasti hrudníku nebo krku. Pacienti obvykle palpitace popisují jako:

• vynechání tepu
• přeskakování tepu
• nepravidelný tep, a to rychlý nebo naopak pomalý

Jaké otázky bychom měli pokládat k upřesnění charakteru palpitací?

• Jaká je rychlost tepu? 
• Je tep pravidelný, či nepravidelný? Dokážete rytmus pociťovaných obtíží vyťukat prstem na stůl?
• Jaké jsou vyvolávající faktory obtíží?
• Existují nějaké prostředky nebo způsoby chování, které obtíže ukončí?
• Jsou popisované obtíže provázeny ještě jinými příznaky (dušnost, bolesti na hrudi, závratě)?

Tab.  Subjektivní obtíže a možné EKG koreláty

Palpitace jsou většinou benigní − kdy však zpozornět?

Většina palpitací bývá benigního charakteru, mohou však být i příznakem závažných život ohrožujících srdečních arytmií. Indikací k došetření palpitací za hospitalizace jsou zejména následující situace: 

• Život ohrožující arytmie (rychlé tachyarytmie, polymorfní komorové tachykardie). Závažnost stavu obvykle naznačují přidružené obtíže jako dyspnoe, stenokardie, vertigo, kolapsové stavy či synkopy.
• Arytmie spojené s hemodynamickou nestabilitou.
• Souběžné významné základní onemocnění srdce (kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční).

Stres a palpitace − co napoví EKG?

Stres patří mezi obvyklé faktory, které mohou být spouštěčem palpitací. Podkladem je nadbytek katecholaminů, které se při stresu vyplavují. Jedná se často o setrvalé supraventrikulární tachykardie, stres však může vyvolat i komorové tachyarytmie. V souvislosti s EKG nálezy v korelaci se stresem byly zkoumány zejména interval QT a vlna T, především její alternace − TWA. Tímto pojmem je míněna časově konzistentní variabilita amplitudy vlny T v poměru 2 : 1. Bylo zjištěno, že zvýšení TWA koreluje s nárůstem hladiny katecholaminů a její zvýšený výskyt lze vypozorovat ve stresových situacích. V podmínkách běžné ordinace však toto nelze vyhodnotit.

Na základě EKG nálezu není možné jednoznačně vyslovit závěr, zda jsou popsané obtíže výhradně stresového původu. Na úrovni primární péče je proto třeba zejména odebrat pečlivě anamnézu, a to včetně rodinné, se zaměřením na srdeční onemocnění − a při podezření na stresovou etiologii pátrat po vyvolávajících faktorech. Pro diagnózu supraventrikulární arytmie svědčí možnost jejího ukončení pomocí Valsalvova manévru. Neměli bychom však opomíjet, že i pacienti s duševními problémy mohou souběžně trpět některou z jiných příčin palpitací.

(tich)

Zdroje:
1. Lukáš K., Žák A. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. Grada, Praha, 2014.
2. Goyal A., Robinson K. J., Katta S. et al. Palpitation. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2022. Dostupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436016
3. Lampert R. ECG signatures of psychological stress. J Electrocardiol 2015; 48 (6): 1000−1005, doi: 10.1016/j.jelectrocard.2015.08.005. 
4. Tannenberg M., Havlíková M. Detekce rizika náhlé srdeční smrti. Elektrorevue 2005; 16. Dostupné na: www.elektrorevue.cz/clanky/05016/index.html