Arteriální hypertenze s komplikací

Pacient udává, že léky nebere zcela pravidelně, má jich prý hodně a tlak mu obtíže nedělá, cítí se zdravý. Po zhlédnutí medikace byla provedena určitá změna medikace v lékových skupinách.

Kromě změny v medikaci byly laboratorně do příští kontroly vyloučeny častější sekundární etiologie hypertenze: primární hyperaldosteronismus, feochromocytom, Cushingova nemoc, hyper- a hypotyreóza. UZ ledvin neprokazuje stenózu renálních arterií.

Dále byly odebrány hladiny antihypertenziv. Na naší klinice jsme měli (z léků nasazených u tohoto pacienta) dostupnou laboratorní metodu pro perindopril a amlodipin. V době kontroly byl v pacientově séru přítomen amlodipin, ale perindopril (ani jeho účinný metabolit perindoprilát) nalezen nebyl.

Tlaky měřené aktuálně v ordinaci činily 152/92; 148/86; 146/86 mmHg. Tudíž část pacientovy rezistentní hypertenze byla pseudorezistentní (podíl non-compliance). S pacientem byla problematika adherence probrána a bylo zjištěno, že mu vadí množství jednotlivých tabletek. Proto bylo přistoupeno k nasazení kombinační terapie – perindopril/amlodipin/indapamid 5/1,25/5 mg tbl. 1-0-0. Hydrochlorothiazid byl vyměněn za metabolicky neutrální indapamid (pacient je diabetik), navíc s možností užít trojkombinaci v 1 tabletě. Terapie zatím intenzifikována nebyla, kvůli předpokladu zlepšení kompenzace při dodržování režimu.

S pacientem byla probrána také možnost nasazení terapie dyslipidémie, jelikož hladina LDL cholesterolu činila 3,7 mmol/l. Jedná se o diabetika s trváním onemocnění 10 let a dalším rizikovým faktorem (arteriální hypertenze). Pacient nicméně léčbu zvýšené hladiny cholesterolu odmítl, protože ji jako problém nevnímal a nechtěl další lék.

Při následující kontrole po 3 měsících (k ověření snášenlivosti a efektivity terapie) vyvstaly další problémy. Pacient byl mezitím hospitalizován pro bolesti na hrudi s pozitivitou troponinu. Během hospitalizace byla provedena selektivní koronarografie a stav uzavřen jako NSTEMI při 95% stenóze nedominantní pravé koronární tepny. K dosavadní terapii přibyly atorvastatin v dávce 80 mg 1× denně, bisoprolol 5 mg 1× denně, duální antiagregace (kyselina acetylsalicylová a tikagrelor) a inhibitor protonové pumpy pantoprazol.

Současná medikace tedy vypadala následovně: perindopril/amlodipin/indapamid 5/1,25/5 mg tbl. 1-0-0, bisoprolol 5 mg tbl. 1-0-0, atorvastatin 80 mg tbl. 1-0-0, ASA 100 mg tbl. 1-0-0, tikagrelor 90 mg tbl. 1-0-1, pantoprazol 20 mg tbl. 1-0-1, alopurinol 300 mg tbl. 0-1-0; metformin 500 mg tbl. 1-0-1. Celkově 11 tablet za den!

Kromě velkého množství tablet si pacient stěžoval na další nově se vyskytnuvší problém – několik týdnů trvající suchý dráždivý kašel. Navštívil praktického lékaře, kde byl proveden test CRP (zjištěna nízká hladina). Rtg srdce a plic nic neukázal, horečky neměl a volně prodejná mukolytika a antitusika, která vyzkoušel, k výrazné úlevě nevedly.

Rozhodli jsme se, že zkusíme vysazení perindoprilu jako diagnostický test suchého kašle. Vzhledem k anamnéze omezené adherence u tohoto pacienta jsme chtěli zachovat co nejnižší počet tablet. Perindopril jsme zaměnili za telmisartan (40 mg) v kombinaci s hydrochlorothiazidem (12,5 mg; sice metabolicky horší látka, ale chtěli jsme zachovat nižší počet tablet a diuretikum v medikaci). K tomu jsme pacientovi ponechali amlodipin v kombinovaném přípravku s bisoprololem (5/5 mg). Na této kombinaci kašel skutečně vymizel a tlak se při kontrole v ordinaci pohyboval v normálním rozmezí: 142/86; 134/78; 134/76 mmHg.

Suchý kašel vzniklý po letech „užívání“ stejného inhibitoru ACE je příznakem velmi častého problému – neadherence k medikaci, kterou lze často zlepšit zjednodušením pacientova léčebného schématu.